擴大淋巴結清掃范圍的胰十二指腸切除術治療胰頭癌的臨床效果分析

薛佳豪，吳 陽

(鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科，河南 鄭州 450052)

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是臨床上常見的消化系統惡性腫瘤，由于其惡性程度高且發病隱匿，早期癥狀不典型，使PC具有較高的轉移率及死亡率[1]。胰頭癌(pancreatic head cancer,PHC)是最常見的PC類型，約占其發病率的80%～90%，具有淋巴結轉移、胰外神經侵犯的生物學特征。盡管只有約20%的PHC患者在確診時符合手術指征，手術切除仍是目前根治性治療PHC最為有效的方法[2-3]。淋巴結轉移是影響患者預后的重要危險因素，而淋巴結清掃效果是保證手術療效的關鍵[4]。標準的胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)僅關注腫瘤本身的切除，淋巴結清掃局限于胰頭周圍，清掃范圍較小，存在陽性淋巴結殘留的風險[5]。因此，許多外科醫生認為應擴大術中淋巴結清掃范圍，以延長患者術后的生存時間[6-7]。然而，幾項隨機對照試驗表明，擴大淋巴結清掃并未使PHC患者獲得更長的生存期，并會導致手術時間的延長及術中出血量的增加[8-9]。至今，臨床上對于PD術中是否應擴大淋巴結的清掃范圍仍未達成共識。在此背景下，本研究針對標準的PD和擴大淋巴結清掃范圍的PD的臨床療效展開探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2016年8月至2021年6月于鄭州大學第一附屬醫院接受手術治療且術后病理結果證實為PHC的64例患者的臨床資料。依據手術治療方案的不同將患者分為標準的PD組(標準組)32例和擴大淋巴結清掃范圍的PD組(擴大組)32例。入選標準：1)年齡≤80歲；2)患者術前一般情況良好，無其他器官或系統的嚴重病變；3)術前未接受放化療、免疫治療等其他治療的患者；4)開腹手術，且術后病理結果證實為PHC；5)臨床資料完整，可用于進行統計學分析；6)TNM分期為Ⅱ或Ⅲ期的患者。2組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較 n(%)

1.2 手術方法標準組：麻醉方式為全身麻醉，患者取平臥位，在右上腹腹直肌做切口，行標準的PD治療，切除患者胰頭、十二指腸、膽管、胃等組織，行常規淋巴清掃，清掃范圍包括幽門(上下2組)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈前方區域、胰十二指腸腹側(上下緣2組)及背側(上下緣2組)、腸系膜上動脈右側區域等，以上淋巴結清掃過程中盡可能聯通組織標本行整體切除，以明確腫瘤侵襲范圍及淋巴結轉移情況。

擴大組：在標準PD治療的基礎上，擴大淋巴結清掃范圍，增加腹腔動脈干周圍、肝固有動脈周圍、肝動脈后方、門靜脈后方、腸系膜上動脈周圍6組淋巴結進行清掃。

1.3 數據搜集及隨訪記錄2組患者術中情況(包括手術時間、術中出血量、陽性淋巴結清掃個數)、術后并發癥發生率。遠期療效(觀察患者術后1 a生存率、術后3 a生存率、淋巴結轉移率及原位復發率)，隨訪日期截止至2021年6月或腫瘤轉移復發、死亡，術后淋巴結轉移及腫瘤復發以影像學檢查證實有明確新發病灶為依據。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較擴大組的手術時間(254.34±36.39)min，較標準組的(214.31±19.14)min長，差異有統計學意義(t=5.509,P<0.001)；擴大組術中出血量(270.59±55.45)mL，較標準組的(253.31±47.97)mL多，但差異無統計學意義(t=1.333,P=0.187)；擴大組術中的陽性淋巴結清掃個數14.37±2.30，較標準組的11.95±2.18多，差異有統計學意義(t=4.320,P<0.001)。見表2。

表2 2組患者術中情況比較

2.2 2組患者術后并發癥發生率比較擴大組術后并發癥總發生率為21.88%(7/32)，標準組為15.63%(5/32)，差異無統計學意義(χ2=0.410,P=0.522)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

2.3 2組患者遠期療效比較擴大組術后1、3 a生存率及原位復發率分別為65.63%(21/32)、37.50%(12/32)、3.13%(1/32)，標準組分別為68.75%(22/32)、34.37%(11/32)、9.38%(3/32)，比較差異均無統計學意義(χ2=0.071,P=0.790；χ2=0.068,P=0.794；χ2=1.067,P=0.302)；擴大組患者術后淋巴結轉移率為3.13%(1/32)，低于標準組的18.75%(6/32)，差異有統計學意義(χ2=4.010,P=0.045)。見表4、圖1。

表4 2組患者遠期療效比較 n(%)

圖1 2組患者生存曲線比較

3 討論

PD一直是治療PHC的經典術式，但由于PHC起病隱匿，早期臨床表現無特異性，導致多數患者確診時已處于中晚期，此外，PHC常伴有周圍淋巴結轉移或鄰近血管侵犯，導致患者手術率低且即使經手術治療的患者術后的遠期生存率仍較低[10-11]。有研究[12]表明，淋巴結清掃效果與PHC患者的術后復發、淋巴結轉移等有密切的聯系，隨著外科醫師對于治療PHC手術方式的探索，在標準PD的基礎上發展出擴大淋巴結清掃范圍的PD，然而，部分學者對這類手術的效果持質疑態度，以至于目前是否術中需要擴大淋巴結清掃范圍仍存在爭議。

我們的研究結果表明，雖然擴大組術中的平均陽性淋巴結清掃數量多于標準組，但由于手術復雜程度的增加，導致擴大組的平均手術時間明顯較標準組長，這可能會導致患者術中腫瘤轉移風險增加[13]。此外，擴大組術中平均出血量較標準組多，但差異無統計學意義。雖然擴大組患者術中陽性淋巴結的清掃數量增加，術后淋巴結的轉移率降低，但患者術后1、3 a生存率和并發癥總發生率與標準組比較差異均無統計學意義。這說明在我們的研究中擴大淋巴結清掃范圍的PD并不能顯著延長患者的生存時間，這與Zhang等[14]的研究結論一致。

綜上所述，擴大淋巴結清掃范圍的PD較標準的PD而言可以最大限度清掃淋巴結，降低淋巴結轉移風險，且并未增加術后并發癥的發生率。然而，該術式會明顯延長患者手術時間，且不會對患者術后生存產生影響。為進一步提高PHC患者的生存率，今后仍需要大樣本、高質量的研究進一步探討，且有必要聯合化療或同種異體自然殺傷細胞治療等其他綜合治療措施進一步研究[15]。