超聲心動圖對12～15+6周肥胖孕婦胎兒應用價值的研究

楊程宇 李德鑫 王義成 尹佳園 王思思 楊瑞敏 劉宏強 羅兵

我國乃至全球孕婦的肥胖率都在不斷攀升，越來越多的女性在妊娠前有超重或肥胖的現象[1]。如今我國診斷胎兒先天性心臟病的主要方式是孕婦20～24+6周的中孕期進行胎兒超聲心動圖檢查[2]。肥胖孕婦腹壁脂肪的堆積影響了其20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖的檢查效果，增厚的腹壁脂肪組織導致超聲波的衰減與吸收量明顯增多，胎兒心臟的各個檢查切面顯示率也明顯下降。為了進一步了解胎兒心臟結構，減少因孕婦肥胖導致的胎兒心臟評估不全面的問題，本次研究聯合12～15+6周的中孕早期以及20～24+6周的中孕期2次胎兒超聲心動圖檢查，以提高肥胖孕婦胎兒心臟結構的顯示率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2021年5月我院接受超聲檢查的中孕早期(12～15+6周)孕婦453名為研究對象，將入組孕婦按孕前體重指數(body mass index,BMI)分為正常組(297例)和肥胖組(156例)。正常組孕婦年齡20～35歲，平均年齡(27.55±4.65)歲；孕齡12～15+6周，平均(13.90±1.10)周；孕婦孕前BMI 18.6～24.9 kg/m2，平均(21.76±1.91)kg/m2。肥胖組孕婦年齡20～35歲，平均(27.49±4.84)歲；孕齡12～15+6周，平均(14.00±1.15)周；孕婦孕前BMI 25.1～32.8 kg/m2，平均(28.8±2.10)kg/m2。本研究經本醫院醫學倫理委員會審核批準，所有孕婦及家屬知情同意。肥胖組孕婦孕前BMI較正常組高，差異有統計學意義(P<0.05)，2組間年齡及孕周差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①單胎妊娠；②孕婦平素月經規律，末次月經準確，核對月經齡與停經周數相符；③孕周12～15+6周；④產前超聲檢查胎兒無心血管及其他結構畸形；⑤肥胖組孕婦孕前BMI≥25 kg/m2，正常組孕婦孕前18.5 kg/m2≤BMI<25 kg/m2[3]。

1.2.2 排除標準：①多胎妊娠；②腹壁瘢痕或其他腹壁疾病影響檢查的孕婦；③孕婦羊水過多或過少；④胎兒患有心血管或其他系統畸形；⑤胎動頻繁或因胎位原因無法獲得胎兒心臟切面的孕婦。

1.3 儀器與方法 選用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀(C1-5凸陣探頭，頻率1～5 MHz；C2-9凸陣探頭，頻率：2～9 MHz；RIC5-9陰道三維容積探頭，頻率5～9 MHz)，檢查前詢問孕婦孕前體重、身高及末次月經，核對月經齡、計算孕婦孕前BMI并記錄。選擇適合孕婦的檢查方式進行產前超聲檢查，測量入組孕婦胎兒頭臀長、雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長等生物學指標，計算超聲孕周并記錄，再行胎兒超聲心動圖檢查，采集胎兒心臟四腔心切面、三血管氣管切面以及左、右心室流出道切面，并由2名觀察者分別以盲法評估圖像。每位入組孕婦隨訪至20～24+6周的中孕期再次獲取相應胎兒心臟切面。見圖1、2。

圖1 肥胖組孕婦中孕早期胎兒心臟切面；A 四腔心切面；B 右心室流出道切面；C 左心室流出道切面；D 三血管氣管切面

圖2 正常組孕婦20～24+6周中孕期胎兒心臟切面；A 四腔心切面；B 右心室流出道切面；C 左心室流出道切面；D 三血管氣管切面

2 結果

2.1 2組孕婦20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖完成率比較 與正常組20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率比較，肥胖組中孕期檢查完成率較正常組低，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組胎兒20～24+6周中孕期超聲心動圖檢查完成率比較 例(%)

2.2 2組孕婦12～15+6周中孕早期與20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查比較，正常組12～15+6周檢查完成率低，但差異無統計學意義(P>0.05)。與20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查比較，肥胖組12～15+6周檢查完成率高，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組孕婦12～15+6周中孕早期胎兒超聲心動圖檢查完成率與20～24+6周中孕期檢查比較 例(%)

2.3 2組孕婦12～15+6周中孕早期與兩孕期聯合胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與兩孕期聯合檢查比較，正常組兩孕期聯合檢查完成率較12～15+6周中孕早期檢查高，差異有統計學意義(P<0.01)。與兩孕期聯合檢查比較，肥胖組兩孕期聯合檢查完成率較12～15+6周中孕早期檢查高(P<0.01)。見表4。

表4 2組孕婦12～15+6周中孕早期胎兒超聲心動圖檢查完成率與兩孕期聯合檢查比較 例(%)

2.4 2組孕婦20～24+6周中孕期與兩孕期聯合胎兒超聲心動圖檢查完成率比較 與兩孕期聯合檢查比較，正常組兩孕期聯合檢查完成率較20～24+6周中孕期檢查高，但差異無統計學意義(P>0.05)。與兩孕期聯合檢查比較，肥胖組兩孕期聯合檢查完成率較20～24+6周中孕期檢查高(P<0.01)。見表5。

表5 2組孕婦20～24+6周中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率與兩孕期聯合檢查比較 例(%)

3 討論

先天性心臟病是最常見的一種胎兒先天發育畸形，發病率最高，同時也是死亡率最高的疾病[4]，先天性心臟病除了造成嬰兒圍產期死亡率上升外，也是早期新生兒死亡的一個主要原因[5]，每1 000名活產兒中有5～12人患有先天性心臟病[6]。正常孕婦在20～24+6周的中孕期產前胎兒超聲心動圖檢查可以篩查出絕大部分胎兒先天性心臟發育畸形。

肥胖孕婦的產前超聲檢查由于受到腹部脂肪組織過度堆積的負面影響，增加了超聲醫師對胎兒進行全面評估的難度[7]，并且對胎兒先天性發育異常的檢出和胎兒體重的評估都有非常不利的影響[8]。大部分肥胖孕婦在20～24+6周的中孕期進行胎兒超聲心動圖檢查時，無法對胎兒心臟進行全面評估，這就可能會導致部分患有先天性心臟病胎兒的漏診或誤診。國外有研究發現，隨著孕婦孕前BMI的增加，孕婦所需要的超聲檢查次數和檢查時間隨之增加，而胎兒解剖學檢查的完成率隨之降低[9]。據報道，肥胖女性的異常檢出率比正常體重女性的檢出率低約20%[10]。

伴隨著超聲技術的發展，對胎兒心臟進行評估的時間窗不斷前移，國外有研究發現，超過80%的胎兒畸形發生在懷孕12周之前[11]，妊娠早期的胎兒超聲心動圖檢查最早可在懷孕16周前檢測到許多重大的胎兒先天性心臟病[12]。有研究表明，在孕早期可以通過采集胎兒心臟四腔心切面、三血管氣管切面以及左、右心室流出道切面進行相對簡略的胎兒超聲心動圖檢查，并可以篩查出一些重大的胎兒先天性心臟發育畸形[13]，但這不能取代后期的胎兒超聲心動圖檢查，因為有部分胎兒的結構還沒有發育完全[10]，有些胎兒心臟發育畸形直到妊娠中后期才會被發現[14]。妊娠早期的胎兒超聲心動圖檢查只可作為輔助檢查[15]，而且適當應用彩色多普勒技術可以提高胎兒心臟切面的顯示率[16]。

通過經腹聯合經陰的超聲檢查方式，對胎齡在14～16周肥胖孕婦胎兒解剖學的評估得到了顯著改善[10]。2012年國際婦產科超聲學會表示，“孕早期胎兒超聲檢查的目的不應僅包括對胎兒、絨毛膜和羊膜數量的檢查，還應包括對胎兒嚴重畸形的檢測，其中就應包括對胎兒頭、頸、面部、脊柱、胸部、心臟、腹部、腹壁、四肢、胎盤和臍帶的檢查”[17]。在妊娠早期通過產前超聲檢查對大多數胎兒心臟評估中，僅通過經腹檢查就可以很容易地顯示胎兒心臟的主要解剖結構，在肥胖孕婦的早期胎兒心臟評估中，可能有一小部分需要經陰道超聲檢查[18]，一項研究數據顯示，大約6%的肥胖女性在孕11～14+6周進行產前超聲檢查時需要額外使用經陰道超聲成像，并且需要經陰道超聲檢查的幾率也隨著孕婦BMI的上升而上升[19]。

由于經陰道超聲可以提高胎兒心臟的可視化程度，一些作者已經主張對肥胖孕婦在妊娠至13～16+6周時運用經陰道超聲對胎兒心臟進行檢查[7]。經陰道超聲檢查技術也有其自身的局限性，當胎兒的位置不太合適的時候，陰道超聲探頭同樣很難顯示胎兒心臟的全貌[20]。

早期的超聲檢查不僅可以降低懷有正常胎兒孕婦的焦慮情緒，更重要的是，當檢查出胎兒畸形時，可以及時指導臨床干預，最大程度的降低對孕婦造成的傷害，提升對胎兒畸形在孕早期的診斷率可能是改善妊娠結局的最佳方式[21]。由于經陰道超聲檢查受掃查深度的影響，當妊娠到中孕期，胎兒上升進入腹腔，孕婦就錯過了孕早期經陰道對胎兒心臟進行超聲檢查的機會。美國國立衛生研究院公布的胎兒超聲指南規定，如果在連續2次超聲檢查后仍然探查不理想的胎兒心臟切面，則不建議進行進一步的超聲檢查[22]。

本研究顯示，肥胖組孕婦在20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率較正常組低(P<0.05)。肥胖組孕婦兩孕期聯合胎兒超聲心動圖檢查完成率較20～24+6周的中孕期高，進而提升超聲醫師對肥胖孕婦胎兒心臟評估的完整性。正常組孕婦兩孕期聯合胎兒超聲心動圖檢查完成率較20～24+6周的中孕期高，但差異無統計學意義(P>0.05)，正常孕婦若無特殊檢查需求可不增加12～15+6周的中孕早期胎兒超聲心動圖檢查，以減少孕早期胎兒的超聲暴露時間。正常組孕婦20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率較12～15+6周高，肥胖組孕婦20～24+6周的中孕期超聲心動圖檢查完成率較12～15+6周的中孕早期檢查低，但差異均無統計學意義(P>0.05)。僅就胎兒心臟發育情況而言，20～24+6周的中孕期是進行胎兒超聲心動圖檢查的最佳時期，本研究中正常組20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率雖較12～15+6周的中孕早期高，但差異無統計學意義(P>0.05)，該結果可能與本研究只統計了每位孕婦2個孕期胎兒超聲心動圖4個較易獲得的標準篩查切面的完成率有關。肥胖孕婦，雖然20～24+6周中孕期胎兒心臟的發育程度已適宜進行超聲心動圖檢查，但可能因為肥胖組孕婦腹部脂肪組織堆積的影響，使20～24+6周的中孕期胎兒超聲心動圖檢查完成率明顯下降，在12～15+6周的中孕早期檢查中運用經腹聯合經陰道的超聲檢查方式，提高了胎兒超聲心動圖檢查的完成率。肥胖組與正常組孕婦兩孕期聯合胎兒超聲心動圖檢查完成率均較其12～15+6周的中孕早期檢查高(P<0.05)。因為在孕早期胎兒心臟體積相對較小，胎兒心臟切面不易被超聲醫師清晰地觀察到，通過兩孕期聯合檢查提高了胎兒超聲心動圖檢查的完成率。

綜上所述，通過對肥胖孕婦增加12～15+6周的中孕早期胎兒超聲心動圖檢查，可以使超聲醫師對肥胖孕婦胎兒心臟的評估更加全面，提升肥胖孕婦胎兒先天性心臟畸形的檢出率，值得臨床推廣應用。