孟玥秀

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期間首次出現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病，長期血糖控制不良可導(dǎo)致妊高癥、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局，對母嬰生命健康造成嚴(yán)重危害[1,2]。目前，通過補(bǔ)充外源性胰島素控制血糖是治療GDM的主要措施，但胰島素使用過多不僅容易降低胰島素敏感性，造成胰島素抵抗，還可能影響母嬰安全[3]。臨床資料表明，營養(yǎng)、運動干預(yù)措施對于控制血糖，改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要[4,5]。本研究對我院收治的60例GDM患者采用門冬胰島素聯(lián)合營養(yǎng)、運動干預(yù)，旨在探討聯(lián)合干預(yù)措施對患者糖脂代謝、血清學(xué)指標(biāo)及母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1至12月我院產(chǎn)科收治的GDM患者60例為研究對象，隨機(jī)分為2組，每組30例。對照組年齡23～40歲，平均年齡(30.67±4.56)歲；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦12例；孕齡22～29周，平均(25.30±2.00)周；聯(lián)合組年齡21～39歲，平均(29.73±4.32)歲；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；孕齡21～29周，平均(24.90±2.31)周。2組年齡、產(chǎn)次、孕齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會制定的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②單胎妊娠；③患者及家屬知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙者；②孕前即存在糖尿病史者；③惡性腫瘤患者；④合并感染性疾病、精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；⑤合并其他妊娠期并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 對照組給予皮下注射門冬胰島素(諾和諾德公司)治療，起始劑量0.8～1.0 U·kg-1·d-1，三餐前30 min使用，并根據(jù)血糖水平調(diào)整用藥劑量。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)、運動干預(yù)：(1)飲食指導(dǎo)：采用宣傳冊、視頻資料、講座等形式對患者及家屬講解飲食干預(yù)的重要性，并根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、飲食習(xí)慣、血糖水平等制定針對性、個性化的飲食方案，建議少食多餐、粗細(xì)糧合理搭配，宜進(jìn)食富含維生素、低熱量、低脂肪食物；(2)運動干預(yù)：根據(jù)患者身體狀況進(jìn)行散步、孕婦操等中等強(qiáng)度的運動鍛煉，防止出現(xiàn)低血糖。

1.4 檢測指標(biāo)及方法

1.4.1 糖脂代謝指標(biāo)：采用全自動生化分析儀測定FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C水平。

1.4.2 胰島素敏感性、胰島β細(xì)胞功能：采用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評價胰島素敏感性，HOMA-IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)÷ 22.5。采用穩(wěn)態(tài)模型β細(xì)胞分泌指數(shù)(HOMA-β)評估胰島β細(xì)胞功能，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.4.3 炎性因子、脂肪因子：抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定血清IL-6、TNF-α、CRP、瘦素、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素水平。

1.4.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)：采用試劑盒測定血清SOD活性、MDA含量。

1.4.5 負(fù)性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價患者焦慮、抑郁情緒，評分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4.6 不良妊娠結(jié)局：比較2組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、新生兒窒息、巨大兒發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組糖脂代謝指標(biāo)比較 干預(yù)前2組FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組以上指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組糖脂代謝指標(biāo)比較

2.2 2組胰島素敏感性、胰島β細(xì)胞功能比較 干預(yù)前2組HOMA-IR、HOMA-β比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組HOMA-IR均顯著低于治療前，HOMA-β均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組HOMA-IR低于對照組，HOMA-β高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組胰島素敏感性、胰島β細(xì)胞功能比較

2.3 2組炎性因子比較 干預(yù)前2組IL-6、TNF-α、CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組IL-6、TNF-α、CRP均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組以上指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎性因子比較

2.4 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 干預(yù)前2組MDA、SOD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組MDA均顯著低于治療前，SOD均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組MDA低于對照組，SOD高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 2組脂肪因子比較 干預(yù)前2組瘦素、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組瘦素、內(nèi)脂素均顯著低于治療前，脂聯(lián)素均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組瘦素、內(nèi)脂素低于對照組，脂聯(lián)素高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組脂肪因子比較

2.6 2組負(fù)性情緒比較 干預(yù)前2組SAS評分、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組SAS評分、SDS評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組以上指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組負(fù)性情緒比較 n=30,分,

2.7 2組不良妊娠結(jié)局比較 聯(lián)合組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、新生兒窒息、巨大兒發(fā)生率低于對照組，組間不良結(jié)局差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組不良妊娠結(jié)局比較 例(%)

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，我國GDM發(fā)病率呈逐年上升趨勢，若治療不及時，會對產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重危害。該病是一種以糖代謝紊亂為特征的常見妊娠并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與肥胖、高齡、不良分娩史、糖尿病家族史等多種因素均有關(guān)[7,8]。因此，調(diào)節(jié)糖脂代謝是減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生及改善妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。外源性補(bǔ)充胰島素是治療GDM的主要手段，其中門冬胰島素是臨床常采用的降糖藥物，可通過調(diào)節(jié)葡萄糖的吸收和利用控制血糖水平。但有資料表明，門冬胰島素使用過程中容易造成低血糖和胰島素抵抗，影響其治療效果[9]。

資料表明，營養(yǎng)、運動綜合干預(yù)在GDM中的應(yīng)用取得了較好療效，一方面根據(jù)患者體質(zhì)量、飲食習(xí)慣等制定科學(xué)、合理的營養(yǎng)治療方案，既保證了營養(yǎng)物質(zhì)的充分?jǐn)z入，又能夠控制葡萄糖和熱量在正常范圍；另一方面通過指導(dǎo)患者進(jìn)行適宜運動鍛煉，促進(jìn)骨骼肌攝取和利用葡萄糖，增強(qiáng)胰島素敏感性，從而調(diào)控血糖水平[10]。本研究對GDM患者聯(lián)合應(yīng)用門冬胰島素和營養(yǎng)、運動干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后2組FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均顯著低于治療前，HOMA-β均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HOMA-IR低于對照組，HOMA-β高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示聯(lián)合干預(yù)措施能夠增強(qiáng)胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，通過多種作用途徑調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂，從而達(dá)到治療目的。

在GDM發(fā)生發(fā)展過程中，炎性因子與胰島素抵抗形成密切相關(guān)[11,12]。其中IL-6是T淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞分泌的炎性因子，能夠促進(jìn)T、B淋巴細(xì)胞增殖和分化，同時還可誘發(fā)胰島素抵抗和血管病變；TNF-α是機(jī)體重要的炎性介質(zhì)，在胰島素抵抗中發(fā)揮重要作用；CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，高糖可刺激CRP大量分泌，導(dǎo)致GDM進(jìn)一步加重。脂肪因子是脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，其表達(dá)異常參與了GDM病理過程，與胰島素抵抗密切相關(guān)[13-15]。其中瘦素能夠調(diào)控能量代謝和胰島素受體信號傳導(dǎo)，從而影響胰島素敏感性；內(nèi)脂素能夠發(fā)揮類胰島素作用，促進(jìn)脂肪分化并降低脂肪細(xì)胞攝取葡萄糖，從而導(dǎo)致糖脂代謝紊亂和胰島素抵抗；脂聯(lián)素通過調(diào)節(jié)血糖、血脂水平發(fā)揮抗炎、抗動脈粥樣硬化作用，并能夠增強(qiáng)胰島素敏感性。另外，GDM患者體內(nèi)長期高糖導(dǎo)致ROS分泌增加，同時機(jī)體對自由基清除能力不足誘導(dǎo)氧化應(yīng)激發(fā)生，造成胰島素抵抗[16,17]。MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，可降解細(xì)胞膜磷脂成分導(dǎo)致氧化應(yīng)激損傷；SOD是反映機(jī)體抗氧化能力的主要指標(biāo)，其活性下調(diào)表示機(jī)體抵御氧化應(yīng)激損傷的能力減弱。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后2組IL-6、TNF-α、CRP、瘦素、內(nèi)脂素、MDA均顯著低于治療前，脂聯(lián)素、SOD均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組IL-6、TNF-α、CRP、瘦素、內(nèi)脂素低于對照組，脂聯(lián)素高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明聯(lián)合干預(yù)措施能夠有效調(diào)控炎性因子和脂肪因子分泌，抑制氧化應(yīng)激，從而改善GDM患者妊娠結(jié)局。

GDM患者由于對疾病及妊娠結(jié)局的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，影響血糖控制效果，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[18]。本研究結(jié)果可知，干預(yù)后2組SAS評分、SDS評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且聯(lián)合組以上指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示聯(lián)合干預(yù)措施能夠緩解GDM患者焦慮、抑郁情緒，有利于控制血糖水平。另外，聯(lián)合組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、新生兒窒息、巨大兒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實聯(lián)合干預(yù)措施治療GDM效果良好，能夠改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，門冬胰島素聯(lián)合營養(yǎng)、運動干預(yù)應(yīng)用于GDM患者能夠有效控制糖脂代謝指標(biāo)、炎性因子、脂肪因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)，改善妊娠結(jié)局。