新型自體移植材料在老年患者上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中的應(yīng)用

蔣菁 高志強(qiáng) 蔣葵 張海龍

(1唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院口腔系，河北 唐山 063000；2唐山市協(xié)和醫(yī)院口腔科；3唐山市路北區(qū)镕正口腔診所；4承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

老年缺牙患者或因缺牙時(shí)間較長，或因疾病、代謝等原因?qū)е鹿敲芏认陆怠⒐橇繙p少，出現(xiàn)牙齦萎縮、牙槽嵴吸收等，限制了義齒種植修復(fù)的應(yīng)用〔1,2〕。上頜竇底內(nèi)提升術(shù)(嵴頂提升)可通過在竇底骨、竇底黏膜之間填充骨移植材料，有效增加剩余牙槽骨高度(RBH)，解決上頜后牙缺失患者支持骨量不足這一難題，從而擴(kuò)寬了種植手術(shù)的適應(yīng)范圍，提高了種植成功率〔3,4〕。自體骨雖為公認(rèn)的骨移植最佳材料，但存在收集困難、供體損傷、術(shù)后骨吸收過快等問題；而異體骨、人工合成骨也存在潛在疾病傳播、免疫排斥反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。因此，尋找易得、經(jīng)濟(jì)、成骨性好的新型骨移植材料以確保上頜竇底內(nèi)提升術(shù)療效十分必要。Bio-Oss骨粉為牛骨脫蛋白材料，生物性能及成骨效果較好，其單純應(yīng)作上頜竇底植骨材料效果確切〔6〕。近年來，以自體血液制成的非骨性材料如改良型富血小板纖維蛋白(A-PRF)被證實(shí)因富含細(xì)胞因子、生長因子可促進(jìn)細(xì)胞增殖軟/硬組織愈合等〔7〕。但將其作為唯一材料用于伴嚴(yán)重骨高度不足患者上頜竇底內(nèi)提升術(shù)的療效，尚無定論。本研究旨在探究A-PRF在上頜后牙缺失伴嚴(yán)重骨高度不足老年患者上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。選取2018年10月至2020年4月唐山協(xié)和醫(yī)院收治的上頜后牙缺失伴嚴(yán)重骨高度不足的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上頜后牙缺失≥3個(gè)月，無手術(shù)禁忌證，擬行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)及種植術(shù)；(2)RBH 1～3 mm，牙槽嵴寬度≥5 mm；(3)知情自愿參與研究，簽署同意書，且配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法耐受手術(shù)者；(2)合并急慢性上頜竇炎、血液疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤及未得控制的鄰牙根尖周病者；(3)嚴(yán)重夜磨牙癥、咬合功能紊亂者；(4)有放化療、雙膦酸鹽類藥物治療史者。共入組80例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=40)

1.2A-PRF制備 術(shù)前采集觀察組靜脈血20 ml，分裝于A-PRF專用離心管(10 ml，不含抗凝劑)中，1 500 r/min離心14 min，將內(nèi)容物分離成3層，棄上層(貧細(xì)胞層)、下層(紅細(xì)胞層)，分離出中間層，即為A-PRF凝膠，于30 min內(nèi)使用。

1.3手術(shù)方法 所有患者行上頜竇底內(nèi)提升術(shù)及種植術(shù)，由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前經(jīng)錐形束(CB)CT再次確認(rèn)缺牙區(qū)RBH，常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤麻醉，于牙槽嵴頂?shù)慕腔l范圍內(nèi)作切口，翻瓣，充分暴露牙槽骨，球鉆定點(diǎn)、備洞，用Summers骨鑿逐層敲擊至上頜預(yù)提升高度，用捏鼻鼓氣法檢查竇底是否穿孔，確認(rèn)無穿孔后，向種植窩中分別填入A-PRF(觀察組)、Bio-Oss骨粉(對(duì)照組)，提升高度6～9 mm，采用埋入式置入種植體，覆蓋螺絲，嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后囑患者休息、冷敷、抬高頭部、張口打噴嚏、勿吸吮、擤鼻等，行常規(guī)抗感染治療(口服阿莫西林0.5 g，2次/d+地塞米松0.75 mg，2次/d，5 d；復(fù)方氯已定含漱液，10～15 ml/次，早晚刷牙后含漱，14 d)，7 d后拆線，6個(gè)月后行二期手術(shù)和上部修復(fù)。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)后反應(yīng)程度：于術(shù)后1、2、3 d時(shí)評(píng)估兩組疼痛程度與面部腫脹程度。其中疼痛用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，VAS 0～10分，評(píng)分越高提示疼痛感越重；面部腫脹用劃線測(cè)量法，面部測(cè)量值(H)=(口角至耳垂距離+外眥至下頜角距離)/2，以術(shù)后與術(shù)前H差值為面部腫脹度。(2)骨密度：于術(shù)前和術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)用CBCT檢查種植體根端1 mm處遠(yuǎn)中、近中、腭側(cè)、頰側(cè)骨，利用EasyDent軟件測(cè)量骨密度，以4處均值為準(zhǔn)。(3)種植體穩(wěn)定性：于術(shù)后即刻和術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)用共振頻率分析儀檢測(cè)種植體穩(wěn)定性，并轉(zhuǎn)換成穩(wěn)定系數(shù)(ISQ)值進(jìn)行表述，ISQ為0～100，數(shù)值越大提示穩(wěn)定性越好。(4)種植體存留率：記錄兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)種植體存留率，①臨床檢查種植體無動(dòng)度；②無疼痛等主觀不適感；③無種植體相關(guān)感染；④X線檢查顯示種植體周圍無連續(xù)投射影。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后反應(yīng)程度比較 兩組VAS在術(shù)后1、2、3 d時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組面部腫脹程度在術(shù)后1 d時(shí)比較無明顯差異(P>0.05)，但觀察組在術(shù)后2 d、3 d時(shí)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2手術(shù)前后骨密度比較 兩組術(shù)前骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)骨密度無明顯變化(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨密度明顯上升，且顯著高于觀察組(P<0.05)，在術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)明顯降低，且與觀察組比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.3兩組術(shù)后種植體穩(wěn)定性比較 兩組術(shù)后即刻ISQ比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后ISQ比較

2.4種植體存留率 兩組術(shù)后1年內(nèi)種植體留存率均為100%。

3 討 論

老年患者或因缺牙時(shí)間過長、先天性氣化上頜竇位置過低，或因代謝原因?qū)е鹿敲芏认陆怠⒐橇繙p少等，將增加人工種植體的植入難度。上頜竇底內(nèi)提升術(shù)是臨床解決上頜骨后部骨量不足的重要方法，使上頜后牙缺失伴嚴(yán)重骨高度不足的義齒種植修復(fù)成為可能。除手術(shù)操作外，骨替代材料的性能也被認(rèn)為是促進(jìn)成骨、保障種植體穩(wěn)定的重要條件〔8〕。Bio-Oss骨粉是目前臨床常用的人工植骨材料，骨傳導(dǎo)性、生物相容性良好，新骨形成率與新生骨組織質(zhì)量均較高，但其修復(fù)骨缺損的能力欠佳〔9〕。A-PRF是患者自體血液制品，可有效避免倫理、免疫等問題，且有研究發(fā)現(xiàn)，A-PRF相較于Bio-Oss骨粉可更有效緩解患者術(shù)后水腫、疼痛，控制感染〔10〕。本研究結(jié)果提示A-PRF用作植骨材料可在一定程度上減輕上頜竇底內(nèi)提升術(shù)患者的術(shù)后反應(yīng)，這可能與A-PRF中富含白細(xì)胞、血小板、生長因子等有關(guān)：(1)大量白細(xì)胞可迅速參與組織修復(fù)免疫應(yīng)答〔10〕；(2)白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-4、IL-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α等促炎細(xì)胞因子也可激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抗感染能力，維持促炎和抗炎平衡狀態(tài)，緩解炎性腫脹，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件〔11〕。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較差異均無明顯差異，與Alalawy〔12〕研究結(jié)果不同，這可能與施術(shù)者的操作不同、樣本量較小等有關(guān)。

骨密度是影響種植體成功的關(guān)鍵因素之一〔13〕。老年患者因機(jī)體各器官、組織功能生理性減退，骨代謝失衡，導(dǎo)致老年缺牙患者牙槽嵴骨質(zhì)量較中青年患者更差，義齒種植后組織修復(fù)更緩慢。Bio-Oss骨粉雖可為新骨生成提供框架，但對(duì)骨生成并無促進(jìn)作用。A-PRF為三維立體網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性強(qiáng)，可在創(chuàng)口處停留時(shí)間更長、更穩(wěn)定，因而可使生長因子的釋放時(shí)間延長，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等的增殖分化，增強(qiáng)骨組織修復(fù)能力〔14〕。Kanayama等〔15〕研究也發(fā)現(xiàn)，A-PRF單獨(dú)用作骨替代材料對(duì)種植體周圍的骨增量有明顯促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨密度明顯上升，且顯著高于觀察組，這可能是因?yàn)锽io-Oss骨粉并未完全成骨，本研究結(jié)果提示兩種材料均可有效保證老年患者上頜竇底內(nèi)提升術(shù)后骨密度。

良好的種植體穩(wěn)定性是種植體行使其功能的基礎(chǔ)，周圍軟組織封閉良好，骨密度水平均對(duì)種植體的穩(wěn)定具有重要作用。本研究結(jié)果提示A-PRF作為植骨材料用于伴嚴(yán)重骨高度不足的老年上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中可有效提高種植體穩(wěn)定性，這可能與A-PRF中富含生長因子、細(xì)胞因子等有關(guān)，在較長時(shí)間內(nèi)發(fā)揮促進(jìn)種植體周圍組織細(xì)胞損傷修復(fù)、增殖的作用〔16〕；其中纖維蛋白降解產(chǎn)物可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞遷移至創(chuàng)口處，通過吞噬、產(chǎn)生消化酶等作用清除病原體，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合，減少種植體周圍疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔17〕。另外，本研究提示使用示A-PRF作為植骨材料在上頜竇底內(nèi)提升同期植入種植體具有較高的可行性。

綜上，A-PRF作為移植材料用于上頜后牙缺失伴嚴(yán)重骨高度不足老年患者上頜竇底內(nèi)提升術(shù)中，可減輕術(shù)后的面部腫脹程度，保障骨密度，提升種植體穩(wěn)定性。