老年直腸癌患者根治術保留左結腸動脈對吻合口瘺的影響

王彬 周少波 楊功安 芮靜

(蚌埠醫學院第二附屬醫院普外科，安徽 蚌埠 233000)

直腸癌在臨床中發病率較高，在全球范圍內該病病死率在男性、女性常見腫瘤疾病中位于第2、3位〔1〕。臨床中大部分直腸癌患者伴有淋巴結轉移、血道播散、局部復發等臨床表現，出現上述表現后，死亡率將大幅度提升。目前，對直腸癌的主要治療手段為手術切除治療。近年來，隨著腹腔鏡技術在全球臨床中廣泛應用，手術治療直腸癌發生了根本性變化，腹腔鏡技術因其微創性等優點，讓患者術后恢復時間得到縮短，且具有更好的皮膚外觀〔2〕。英國學者Heald于1982年提出全直腸系膜切除術理念，即將直腸后方的固有筋膜與盆筋膜壁層間隙進行分離，達到將微小轉移灶完全清除的目的。該手術的原則主要包括高位結扎術與低位結扎術，前者在手術過程中一般不保留左結腸動脈，后者則保留左結腸動脈，目前臨床多類研究指出，保留左結腸動脈對患者術后恢復具有幫助，同時還可減少吻合口瘺的發生〔3，4〕。但從研究來看，吻合口瘺發生率雖減少，但并非完全不發生。本研究旨在分析老年直腸癌患者根治術保留左結腸動脈對吻合口瘺的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年2月至2021年2月蚌埠醫學院第二附屬醫院行直腸癌根治術老年直腸癌患者75例臨床資料進行回顧性分析，納入標準：①影像學診斷顯示病變組織距肛門12 cm以內；②首次接受腹腔鏡直腸癌手術；③臨床資料完整無缺失；④經病理學診斷確診為直腸癌；⑤1年內無腹部手術史；⑥患者年齡≥65歲。排除標準：①存在麻醉藥物過敏者；②合并其他惡性腫瘤或是腫瘤遠處轉移；③術前接受過腸梗阻、腸穿孔等急診手術治療；④心、肝、腎嚴重疾病或是功能障礙；⑤參與本研究前3個月接受過放化療或是靶向治療者；⑥患有精神抑郁類疾病或是長期服用此類藥物。男54例、女21例；年齡65～84歲，平均年齡(72.1±5.5)歲。

1.2方法 術前準備：(1)完善各項檢查：患者進行手術前3 d進行血常規、大生化、尿便常規、凝血、消化道功能等檢查。并對心臟、肝腎等臟器功能進行檢查。(2)注意事項：告知患者及其家屬術前及術后所需注意事項，并指導患者術后所要采取的護理內容與康復方式。手術方法：所有患者采用腹腔鏡直腸癌根治術，采取頭低腳高截石位，常規消毒鋪巾后，對患者進行全麻、氣管插管等操作。建立氣腹并放置好戳卡后，將直腸乙狀結腸進行上提，于系膜根部腹主動脈前方按照全系膜切除原則進行D3淋巴結清掃。對預切除腸段頭側10 cm、肛側2～3 cm的腸系膜進行修剪，隨后于肛側直腸采用60 mm腹腔鏡下直線切割閉合器進行離斷，于下腹壁正中繞臍切口做一5 cm切口，隨后上提離斷直腸斷端，在頭側結腸擬切斷處進行荷包縫合，切斷該處結腸，將病變病灶移除。隨后置入28號管型吻合器抵釘座，將荷包線收緊，對抵釘座進行固定后放入腹腔，再度進行氣腹建立。將剩余直腸段使用碘伏進行沖洗后，使用吻合器主操作桿，于腹腔內對結腸與剩余直腸進行吻合，根據吻合口情況進行加強或是止血等操作。完成后于吻合口左右兩側放置腹腔引流管。

1.3觀察指標 根據患者術后是否發生吻合口瘺進行分組，對發生與未發生者各項臨床參數進行觀察分析，將具有統計學意義指標納入多因素Logistic回歸分析中，分析導致吻合口瘺的危險因素。

1.4統計學分析 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1發生吻合口瘺患者與未發生者各項資料與指標對比 Dukes分期、血管浸潤、神經侵犯、距離肛緣距離是發生吻合口瘺的可疑因素(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 發生吻合口瘺患者與未發生者各項資料與指標對比〔n(%)〕

2.2發生吻合口瘺患者多因素Logistic回歸分析結果 以是否發生吻合口瘺(發生=1，未發生=2)為因變量，以Dukes分期(A期=1，B期=2)、血管浸潤(有=1，無=2)、神經侵犯(有=1，無=2)、距肛緣距離(<6 cm=1,≥6且<12 cm=2)為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：有血管浸潤是導致吻合口瘺發生的獨立危險因素(P<0.001)，Dukes分期為A期是發生吻合口瘺的保護因素(P<0.05)。見表2。

表2 發生吻合口瘺患者多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

直腸癌手術治療目前已在臨床普及，隨著醫學發展直腸癌根治術發展越來越成熟，且隨著直腸系膜切除的實施，大幅度提升了直腸癌患者的遠期生存率〔5，6〕。直腸系膜切除不僅切除惡性腫瘤細胞與其浸潤組織，對隨后淋巴結清掃與術后提肛肌功能恢復均有促進作用，可減少直腸癌的復發與轉移〔7，8〕。

直腸癌根治術主要切除直腸與乙狀結腸，而機體左側結腸血供主要依靠腸系膜下動脈，左結腸動脈就屬于其中重要的動脈之一〔9，10〕。另外，直腸癌根治術后患者易發生吻合口瘺，一旦發生且處理不及時患者腹腔感染概率明顯提升，嚴重可因此發生膿毒血癥或是死亡〔11，12〕。臨床中對行直腸癌根治術患者通常考慮是否保留其左結腸動脈。從目前臨床中多類研究來看，保留左結腸動脈有利于吻合口瘺發生率的降低〔13，14〕。

腹腔鏡下直腸癌根治術無論是否保留左結腸動脈患者術后都有發生吻合口瘺的可能。吻合口瘺作為術后最嚴重的并發癥之一，患者在術中即有可能發生。目前，醫學界認為吻合口愈合的關鍵因素為血運情況〔15，16〕。本研究患者術后發生吻合口瘺例數，雖高于臨床其他研究〔17，18〕結果，但相較之下并未增加過多。分析原因：本文納入患者均為老年直腸癌患者，老年群體自身機體各項功能處于下降趨勢，術后恢復速度也因此下降，腹腔鏡根治術雖為微創手術，但患者組織修復能力遠低于青年群體，因此術后吻合口瘺的發生率也可因此提升〔17，18〕。本文對導致行腹腔鏡直腸癌根治術發生吻合口瘺患者進行分析發現，年齡并不屬于導致吻合口瘺發生的危險因素，但發生吻合瘺口的10例患者中9例年齡≥70歲；導致該結果發生的原因認為與樣本量差異有關。

血管浸潤是評價腫瘤惡性程度的重要指標之一，同時也屬于患者預后的主要評估指標。本文中血管侵犯也屬于導致吻合口瘺的危險因素。分析原因：腫瘤對周圍血管進行侵犯后可造成血管內皮損傷，激活內、外源型凝血，因其周圍血管出現高凝狀態；術后患者病灶區域需要供血恢復組織功能，若血管處于高凝狀態反而增加吻合口瘺發生率〔19〕。本研究結果表明患者腫瘤分期越前，發生吻合口瘺概率越小，反之則越大。分析原因：Dukes分期為A期這表明患者腫瘤浸潤深度，僅局限于直腸壁內，未達到深肌層，此時癌細胞未對周圍組織造成較為明顯的侵襲，因此術中對病灶區域的切除面積可得到縮小，同時腫瘤細胞對周圍血管侵襲較小，高凝狀態并不嚴重，術后血供恢復更快，因此發生吻合口瘺的概率降低〔20〕。

本研究雖得出采用腹腔鏡根治術保留左結腸動脈治療老年直腸癌疾病患者術后吻合口瘺發生率較低，但本研究納入樣本量較少，且為回顧性分析，結果可能存在一定偏移。所以，臨床中后續不僅要加大樣本量分析，還需排除其他可能影響結果的因素。另外，本文未對其他生化實驗室指標進行分析，同時未對患者進行長期隨訪跟蹤，不知患者遠期療效。因此，同樣需要進一步分析研究。