腸內營養對老年慢性心力衰竭患者炎癥因子、胰島素樣生長因子-1及營養狀態的影響

錢俊雄 蔡少瀾

(浙江金華廣福醫院心內科，浙江 金華 321000)

慢性心力衰竭(CHF)是臨床心內科常見疾病，為多種心血管疾病發展到終末期的表現。CHF的主要病理生理改變在于心臟結構及功能的異常，導致患者心排出量下降，肺循環或體循環嚴重淤血〔1〕。長期的循環淤血將會導致患者食欲下降，大多數患者會出現營養不良及負氮平衡，特別是老年患者。長期的營養不良會致使心肌能量缺乏，僅通過提高心肌收縮力并不能顯著改善病情，反而會致使預后不良〔2〕。在CHF的發生發展過程中，內皮功能失調及炎癥反應是其主要作用機制，特別是炎癥反應貫穿了正規CHF的發生發展過程。血清中胰島素樣生長因子(IGF)-1能夠對血管平滑肌起到促進作用，使得心肌側支循環建立，顯著改善心肌供血，抑制心肌細胞凋亡，此過程中需營養物質的全程參與，當發生營養不良時會嚴重影響炎癥因子的清除〔3,4〕，對于CHF患者采用營養支持治療可改善IGF-1及炎癥因子的表達，達到改善預后的目的。本研究旨在探討腸內營養對老年CHF患者炎癥因子、IGF-1及營養狀態的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取浙江金華廣福醫院心內科2018年1月至2019年12月收治的老年CHF患者124例。納入標準：(1)心臟超聲示左心室射血分數(LVEF)<40%；(2)明確既往心血管疾??；(3)診斷符合紐約心臟協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級〔5〕；(4)臨床癥狀明顯；(5)NRS2002營養風險篩查量表評分≥3分。排除標準：(1)合并先天性心臟病；(2)入院前3個月患有感染性疾??；(3)入院前已接受營養治療；(4)合并甲狀腺或代謝性疾病；(5)合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病。所有患者根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各62例。患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會審核通過。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,n=62)

1.2方法 所有患者入院后接受常規CHF治療，主要治療措施包括：利尿、強心及擴張血管等來減輕心臟負荷；通過吸氧緩解機體缺氧狀態。對照組在常規治療基礎上根據自身情況自愿自由進食。觀察組在常規治療的基礎上加用腸內營養支持治療，營養制劑選用整蛋白型腸內營養劑(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準字：H20030467)及腸內營養乳劑(華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20040722)等，具體用量根據患者實際胃腸道耐受情況進行調整，必要時可使用半流質或流質飲食，保證每日能量供給20 kCal/kg，熱量密度1 kCal/ml，對于無法經口進食患者給予鼻飼管喂養。因考慮到老年患者胃腸道功能較差，故而整個營養治療按1個月為1個療程〔6〕。

1.3觀察指標 (1)比較兩組治療前后炎癥因子、IGF-1表達水平，炎癥因子主要包括：白細胞介素(IL)-6及C反應蛋白(CRP)；(2)比較兩組治療前后營養狀況：營養不良評分量表、體重指數(BMI)、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臀肌圍(AMC)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)及前白蛋白(PA)，營養不良評分分值越高營養不良越嚴重；(3)比較兩組治療前后心功能情況，主要指標包括：左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)，再計算出LVEF、心輸出量(CO)及每搏輸出量(SV)，同時給予患者6 min步行實驗，并記錄距離。(4)比較兩組治療期間并發癥及不良事件發生情況。以上所有檢查指標由同一組醫師完成。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后炎癥因子、IGF-1表達水平比較 兩組治療前IL-6、CRP及IGF-1水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組治療前后營養狀況比較 兩組治療前各項營養狀況指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組各項指標與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患者營養狀況評分低于對照組，其余各指標高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組治療前后心功能情況比較 兩組治療前各項指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組均較治療前顯著改善(P<0.05)，且觀察組LVESD、LVEDD低于對照組，其他指標高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組治療期間并發癥及不良事件發生情況比較 兩組治療期間均未發生死亡等不良事件；對照組發生胃食管反流3例，尿潴留2例，誤吸2例，電解質紊亂2例，腹痛或腹瀉7例，腸梗阻1例，并發癥發生率為27.42%；觀察組發生胃食管反流2例，誤吸1例，電解質紊亂1例，腹痛或腹瀉2例，并發癥發生率為9.68%，兩組差異有統計學意義(χ2=22.184，P<0.001)。

3 討 論

我國心血管疾病的發病率隨著老齡化社會的發展而出現逐漸升高的趨勢，每年因心血管疾病死亡的人數也逐年增加，給患者家庭及社會帶來了沉重負擔。心血管疾病隨著病情的發展，必然會對心肌造成不同程度的損傷，導致心臟結構重構、神經內分泌異常，最終引發心力衰竭，導致死亡〔7〕。目前最新研究顯示〔8,9〕，CHF的整個病情發展過程中，不僅有心臟解剖結構重構和神經內分泌紊亂，心肌能夠代謝的改變亦是其病情發展中的重要組成部分。對于老年患者，其本身就存在各臟器功能衰退，當心肌能量代謝發生改變后，不僅會加速患者心肌重構，還會進一步增加心肌缺血、缺氧，出現惡性循環，進一步促使患者循環淤血加重，胃腸道功能紊亂，從而誘發厭食、惡心等臨床表現，因此營養不良見于大多數CHF患者中。營養不良的CHF患者，其心肌收縮時所需能量供應不足，心肌收縮力進一步下降，臨床癥狀逐漸加重，形成另一個惡性循環〔10〕。既往研究已經證實〔11,12〕，在CHF的發生發展過程中，機體的炎癥反應及應激反應同樣起至關重要的作用，當機體出現炎癥及應激反應時，體內糖皮質激素分泌增加，兒茶酚胺類物質釋放增多，導致機體處于高代謝狀態，患者發生負氮平衡，心力衰竭程度進一步加重。

本研究結果顯示，對于老年CHF患者給予腸內營養，能夠顯著改善患者機體營養狀態及炎癥因子表達水平，同時患者心功能也得到一定程度好轉。對于心肌損傷的研究發現〔13〕，炎癥因子是其重要原因之一，在心肌發生連鎖激動反應后對血流動力學造成了直接影響，還會參與心臟解剖結構重構的過程，最終導致心功能降低。腸內營養的應用，在改善患者整體營養狀態的同時還能夠改善患者免疫能力，加速炎癥因子代謝，進一步減少心肌的損傷發生〔14〕。老年CHF患者的營養狀態較差，負氮平衡嚴重，腸內營養能夠對于老年患者的負氮平衡起到顯著改善作用，阻斷惡性循環的繼續，改善CHF進展〔15〕。老年患者均存在不同程度的胃腸道功能紊亂，特別是CHF患者，其胃腸道淤血嚴重，已影響到正常的飲食，還會造成腸道黏膜脫落及正常菌群失調，腸內營養能夠顯著改善患者胃腸道菌群的重新分布，減緩或阻斷腸衰竭及敗血癥的發生，達到較好的臨床治療效果。腸內營養能夠進一步使得機體能量處于動態平衡當中，為心肌收縮提供所需能量，改善心肌收縮力。腸內營養的使用可通過口腔或鼻飼管進行，其可以通過正常進食途徑而達到刺激胃腸道蠕動的目的，腸內營養較腸外營養不需要通過靜脈給予，不會增加患者循環壓力，進一步減輕心臟負荷〔16〕。本研究結果顯示，給予腸內營養患者并發癥發生率顯著降低，臨床安全性可靠。但本研究樣本量較小，且未對患者心臟解剖結構重構進行長時間的隨訪，下一步仍需大樣本量、長時間的臨床研究。

綜上，對于老年CHF患者給予腸內營養治療，能夠顯著改善患者營養狀態，同時降低IGF-1及炎癥因子的表達，提高患者心功能，達到較為滿意的臨床治療效果。