膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果分析

李嘯，彭朝忠，陳革華

蘇州市吳中人民醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215000

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見病之一，患者主要癥狀表現(xiàn)為上腹疼痛、腹肌強(qiáng)直、右肩放射疼痛等，對(duì)患者的日常生活、健康均造成不良危害。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，5%～10%膽囊結(jié)石患者均伴有膽總管結(jié)石情況，且近幾年隨著人們生活習(xí)慣等改變，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患病率呈逐年升高趨勢(shì)[1]。傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石多采取開腹手術(shù)方案，對(duì)患者造成一定傷害，且術(shù)后患者恢復(fù)較慢，容易出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，安全性不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的改進(jìn)與完善，膽道鏡、腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用提高了治療效果及安全性[2]。 該文針對(duì)2016 年6 月—2021 年9 月該院收治80 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行研究，簡(jiǎn)述膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院接受治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80 例為研究對(duì)象， 根據(jù)拋硬幣法分為兩組。對(duì)照組40 例患者，男18 例，女22 例；年齡32～89歲，平均（51.46±1.57）歲。 觀察組40 例患者，男17例，女23 例；年齡32～89 歲，平均（51.48±1.56）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)X 線、CT 診斷確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾??； ②均同意參與且配合該次治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝膽疾病者；②抵觸研究者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用開腹下外科取石手術(shù)， 術(shù)前指導(dǎo)其取平臥仰臥位， 并實(shí)施全身麻醉干預(yù)。待麻醉生效后對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行充分消毒，鋪設(shè)鏤空鋪巾后行開腹操作， 切開腹部皮膚后逐層分離皮下組織，并向兩側(cè)牽拉和固定。充分暴露膽囊及周圍組織，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管等組織后行膽囊切除術(shù)，再切開膽總管，用取石網(wǎng)籃、取石鉗、鈥激光碎石等方法行膽總管取石術(shù)，將膽結(jié)石、膽管結(jié)石膽囊等取出。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下手術(shù)方案， 手術(shù)體位和麻醉方式和對(duì)照組完全相同。待麻醉生效后對(duì)臍部周圍皮膚進(jìn)行消毒，放置鏤空鋪巾后于臍下作小切口入路。 經(jīng)由觀察孔置入管鞘，建立二氧化碳人工氣腹，要求在手術(shù)過程中腹腔內(nèi)壓強(qiáng)始終維持在13 mmHg 左右。人工氣腹建立完畢后置入腹腔鏡，對(duì)膽囊和周圍組織進(jìn)行觀察。隨后分別在右上腹部、劍突下分別建立操作孔，入路方向均向患者左側(cè)傾斜30°， 同時(shí)將其頭部抬高30°～40°。 經(jīng)由操作孔置入相關(guān)手術(shù)器械，對(duì)膽囊所在三角區(qū)域?qū)崟r(shí)解剖，先夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再行離斷膽囊動(dòng)脈， 但暫時(shí)保留膽囊管牽拉膽囊的相對(duì)位置。 在膽總管前側(cè)作1 cm 左右切口，置入膽道鏡對(duì)結(jié)石具體位置進(jìn)行觀察， 對(duì)距離較近的結(jié)石直接使用取石網(wǎng)給予捕捉， 如結(jié)石距離較遠(yuǎn)或直徑較大時(shí)可使用鈥激光碎石后再行取出。 待確認(rèn)所有結(jié)石均取出后，于膽總管內(nèi)放置T 型管或行一期縫合，并選擇間斷縫合方式閉合膽總管切口， 如縫合后無任何滲漏情況說明手術(shù)成功。最后將膽囊管、膽囊組織切除并取出體外，對(duì)操作區(qū)域給予充分止血，并使用濃度為0.9%的適溫生理鹽水溶液沖洗腹腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血點(diǎn)后預(yù)置引流管，閉合所有切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，涉及指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院總時(shí)間。監(jiān)測(cè)兩組患者手術(shù)治療前后炎性因子水平變化，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。 觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組， 但術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 同時(shí)術(shù)后患者恢復(fù)用時(shí)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平對(duì)比

觀察組患者術(shù)后炎性因子水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平對(duì)比(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎性因子水平對(duì)比(±s)

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率相對(duì)較高，和其他膽結(jié)石類疾病臨床癥狀基本一致， 即包括明顯的腹部疼痛和高燒，且伴有不同程度的黃疸癥狀，如在早期階段未實(shí)施有效的治療方案， 則病情會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化，另外誘發(fā)膽囊、膽管等組織癌變的概率也會(huì)大幅提升[3]。

目前臨床治療膽囊結(jié)石的方式可分為兩種，分別是保守治療和外科手術(shù)治療。 其中保守治療即是利用藥物干預(yù)、 飲食調(diào)控等方式逐漸縮小結(jié)石的體積， 并使其可以隨膽汁進(jìn)入胃腸道內(nèi)， 最終排出體外。 這種治療操作簡(jiǎn)單，醫(yī)療成本較低，且不會(huì)給患者身體造成任何損傷，可適用于所有年齡段的患者。但保守治療僅適用于直徑相對(duì)較小的膽固醇性結(jié)石群體，體積相對(duì)較大者只能通過外科手術(shù)方式取石。大致可將外科手術(shù)方式分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)[4-5]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)是介入性結(jié)石手術(shù)中應(yīng)用范圍最廣的術(shù)式，其操作簡(jiǎn)便，且醫(yī)生可以在直視狀態(tài)下對(duì)膽囊、膽總管進(jìn)行觀察，以觸摸的方式確認(rèn)結(jié)石的具體位置，保障手術(shù)操作的精確度[6-8]。但開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷也相對(duì)較大，術(shù)中出血量高，患者術(shù)后不僅恢復(fù)速度較慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此導(dǎo)致使用人群大幅縮減，還會(huì)產(chǎn)生更多的醫(yī)療成本。腹腔鏡下手術(shù)方式屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種， 不僅使手術(shù)創(chuàng)傷控制在最低限度內(nèi)，也可降低術(shù)中出血量，使術(shù)后感染癥狀得到更好地控制。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)方式較為新穎， 其可以更好地利用內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以腹腔鏡定位，再配合膽道鏡直接觀察膽囊、膽總管內(nèi)的結(jié)石情況，相比于單純腹腔鏡下手術(shù)， 聯(lián)合方案不僅提升了操作的準(zhǔn)確性，也能更好地判斷結(jié)石大小，繼而選擇合理的處理方法[9-11]。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提升和完善，使得鏡頭分辨率得以提高，術(shù)中視野清晰，可大幅降低遺漏情況，提升了外科手術(shù)整體的安全性。與此同時(shí)， 傳統(tǒng)開腹手術(shù)實(shí)施過程中腹腔內(nèi)黏膜組織會(huì)直接與空氣接觸， 而這也是造成術(shù)后腸道粘連的重要誘因。腹腔鏡下手術(shù)需預(yù)先建立二氧化碳?xì)飧?，而黏膜組織和二氧化碳接觸時(shí)影響較小， 并不會(huì)誘發(fā)腸道粘連癥狀。 實(shí)際術(shù)中所使用的各類器械均為配套專用，整體相對(duì)纖細(xì)，切割膽囊、膽總管等組織時(shí)對(duì)周圍結(jié)構(gòu)形成的影響也相對(duì)較低， 進(jìn)一步控制了胃腸道粘連的發(fā)生概率[12-14]。另外腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間較開腹手術(shù)并未延長(zhǎng)， 因而不會(huì)出現(xiàn)麻醉藥物作用時(shí)間過長(zhǎng)引起的神經(jīng)功能損傷。而如主刀醫(yī)生熟練度較高則會(huì)大幅縮減手術(shù)時(shí)間，為后續(xù)神經(jīng)、胃腸道等功能恢復(fù)提供更好的基礎(chǔ)[15-17]。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)研究顯示，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)后還可有效降低患者血液中炎性因子的含量，包括C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)較開腹手術(shù)患者均相對(duì)較低， 該次研究結(jié)果同樣得出上述結(jié)論，觀察組患者術(shù)后CRP（52.14±5.33）mg/L、WBC（4.02±0.45）×109/L 均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這也說明了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)后人體應(yīng)激反應(yīng)程度較低，更有利于機(jī)體的恢復(fù)[18-19]。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

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該次研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)中出血量（40.14±5.52）mL 明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），該研究結(jié)果與張軍永等[20]發(fā)表文章所得結(jié)果相一致，其研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量（22.22±1.11）mL 少于對(duì)照組（79.32±10.56）mL（P＜0.05），由此證實(shí)膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者造成的傷害小，出血量少，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極影響。

綜上所述， 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者通過實(shí)施膽道鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療具有確切效果，能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)， 同時(shí)減小手術(shù)對(duì)患者造成的炎癥反應(yīng)，安全性佳。