老年人股骨粗隆間骨折PFNA 內固定與人工髖關節置換療效分析

覃盛明，韋祖龍，盧炳肖

貴港市覃塘區人民醫院骨科二區，廣西貴港 537121

股骨粗隆間骨折（inntertrochanteric femoral fracture，IFF） 多見于老年人。 粗隆部因血運豐富，骨折后極少不愈合，但易發生髖內翻[1]。 長期臥床會導致老年患者產生較多的并發癥。 間接外力引起導致的股骨粗隆間骨折占多數，如突然扭轉下肢、跌倒時用力內收或外展，或直接受外力撞擊都可出現，且多為粉碎性骨折[2]。由于老年人多數為骨質疏松患者，不小心的下肢扭轉、跌倒易致骨折[3]。 臨床手術方式大多以人工髖關節置換術(total hip replacement，THR)與股骨近端防旋髓內釘 (pmximal femoml nail anti—mtation，PFNA)內固定術為主[4]。 兩種治療方式有各自的優勢， 為了探析老年人股骨粗隆間骨折PFNA內固定與人工髖關節置換療效， 該研究選取該院2018 年8 月—2021 年3 月收治的老年人股骨粗隆間骨折患者60 例進行研究， 并對研究結果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究選取該院收治的60 例老年人股骨粗隆間骨折患者， 通過手術方式不同進行分組， 其中PFNA 內固定手術32 例為PFNA 組， 人工髖關節置換手術28 例為THR 組。 PFNA 組中男14 例，女18例；年齡63～89 歲，平均（77.17±10.52）歲；骨折地點均在家里，患肢在左側12 例，右側20 例；Evans 分型：Ⅰ型10 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型6 例。THR 組中男15 例，女13 例；年齡66～90 歲，平均（78.14±10.12）歲；骨折地點均在家里，患肢在左側10 例，右側18 例；Evans 分型：Ⅰ型8 例，Ⅱ型11例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型7 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究通過該院倫理委員會批準,患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 均符合股骨粗隆間骨折患者診斷標準；均經CT 等影像學檢查診斷；初次股骨粗隆間骨折， 住院前髖關節功能正常； 年齡60～90 歲； 符合PFNA 內固定與人工髖關節置換手術的標準要求；無手術禁忌證。

排除標準：存在其他骨折者；精神病史及家庭精神病史者；凝血功能障礙者；合并慢性全身感染者；中途退出研究者；臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 PFNA 組手術治療方式 患者取仰臥位， 麻醉方式為全身麻醉，在骨科牽引床上進行復位，在機器證實后復位完成， 固定肢體然后采用工具進行標記在皮膚上標記大粗隆頂點，進行消毒然后鋪無菌布，在大轉子頂點向近端作約5 cm 長的切口， 通過X線在大粗隆頂點前1/3 和后2/3 交界處導針并開槽，開到皮下組織、臀肌筋膜，鈍性分離臀中肌，食指定位粗隆尖，在大粗隆頂點稍外側處位置，置入PFNA主釘[5]。通過導向器鎖孔，將導針從股骨頸擊入，在C臂X 光機引導下定位導針于股骨頭中央透視證實，在軟組織保護器保護下使用電動開口器開口并進行擴髓，根據髓腔情況選擇合適型號PFNA 髓釘，組合安裝主釘和瞄準架，插入主釘，透視確定深度適當，安裝股骨頸釘瞄準架， 調整前傾角并打入導針達軟骨面下，正側位透視證實導針位于股骨頸中央，選擇合適長度的頸釘用專用工具打入股骨頸并鎖定，再鎖定股骨干鎖釘，再次透視證實內固定安裝良好，拆除瞄準架，沖洗縫合小切口[6]。 術后隨訪1 年。

1.3.2 THR 組手術治療方式 患者取健側臥位，麻醉方式同上， 選擇髖關節外側為入路， 作長10 cm 切口，保留附著大粗隆的臀中肌，暴露骨折端，切開關節囊，充分顯露骨折端及關節囊內股骨頸及股骨頭[7]。擺鋸自小粗隆上切斷股骨頸，取出股骨頭，以克氏針鋼絲張力帶或鋼絲張力帶固定重建； 股骨干行擴髓后放入遠端，選用加長型骨水泥型股骨柄，在髓腔內用水泥槍注入骨水泥，安裝假體，據患者的骨質質量情況選擇生物型股骨柄或長型骨水泥股骨柄[8]，去除多余骨水泥并清洗碎骨塊， 骨水泥固化后進行人工假體復位， 各個方向的屈髖內收及后伸活動正常無脫位，無異常后進行沖洗止血，縫合關節囊，縫合切口并引流[9]。 術后隨訪1 年。

1.3.3 術后治療 所有患者均進行常規術后治療，手術完成后48 h 內使用抗生素進行防感染，術后10 h進行抗凝治療（低分子肝素皮下注射或者利伐沙班口服抗凝），連續用藥兩周，術后2 d 解除膠管引流，在床上協助患者坐起，指導進行肌肉舒縮及關節小幅度伸屈的康復訓練，術后3 d 的THR 組患者可以在家屬陪同保護進行扶支具行走，適當地進行康復訓練[10]。

1.4 觀察指標

術后資料來自于住院期間術后回院臨床的影像資料，記錄手術各項指標（切口長度、手術時間、手術出血量）和術后站立、行走時間，髖關節功能Harris[11]評分，其中包含4 個方面（畸形、關節活動度、 關節功能、疼痛）共100 分，分值＜70 分為差，70～79 分為可，80～89 分為良，≥90 分為優，得分越高，恢復越理想。 統計兩組患者發生的并發癥（感染，下肢深靜脈血栓，近端螺釘切出，髖內翻）發生情況。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，表達方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各項指標對比

THR 組手術時間（71.51±15.10）min 長于PFNA組（50.17±13.56）min，PFNA 組術中出血量（218.96±74.65）mL 比THR（132.55±48.58）多，THR 組術后站立時間（7.52±2.78）d、住院時 間（7.25±1.22）d 短 于PFNA 組術后站立時間(40.12±12.68)d、 住院時間(9.55±1.15)d，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表1。

2.2 兩組患者術后隨訪各時段髖關節功能Harris 分對比

術后1～3 個月，PFNA 組與THR 組Harris 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6 個月～1年PFNA 組與THR 組的Harris 評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。 見表2。

表2 兩組患者術后髖關節功能Harris 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者術后髖關節功能Harris 評分對比[（±s），分]

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2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

PFNA 組與THR 組并發癥發生情況對比， 差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

3 討論

臨床治療股骨粗隆間骨折，主要有兩種方式，常規治療與手術治療。常規保守治療臥床時間較長，容易引發下肢靜脈血栓等并發癥， 對于患者病情恢復不利。目前臨床上股骨粗隆間骨折的主要手術治療方式為人工置換術（THR）和內固定術（PFNA），兩種手術方式均在臨床上取得了良好的治療效果[12]。 手術需解決的重要問題還是減少手術創傷、 加快髖關節恢復速度、減少臥床時間。人工置換術運用在老年股骨粗隆間骨折患者中的遠期臨床療效顯著， 對于髖關節功能的恢復更佳，但這種手術傷害較大，對于早期感染及基礎疾病必須進行嚴格防治[13]；PFNA 雖然具有小創口，手術時間少的優點，但其并發癥較多，且髖關節功能恢復緩慢，術后恢復行走時間較長；易發生深靜脈血栓和壓力性損傷， 長期臥床可能出現肺部感染等并發癥，術后患者的生存率沒有THR 患者高[14-16]。

該研究結果顯示，THR 組手術時間（71.51±15.10）min長于PFNA 組（50.17±13.56）min，PFNA 組術中出血量（218.96±74.65）mL 比THR （132.55±48.58）mL 多，THR 組術后站立時間（7.52±2.78）d、住院時間（7.25±1.22）d 短于PFNA 組術后站立時間(40.12±12.68)d、住院時間(9.55±1.15)d(P＜0.05)；術后1～3 個月PFNA組Harris 評分為（54.15±8.75）分、（75.89±14.47）分，與THR 組的（40.65±8.40）分、（63.56±7.65）分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），術后6 個月～1 年PFNA 組的Harris 評分為 （88.36±12.46） 分、（91.64±6.18） 分， 與THR 組的 （84.14±11.68） 分、（88.56±6.37）分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；PFNA 組與THR 組并發癥發生情況差異無統計學意義(P＞0.05)，該研究結果與劉坤等[17]的研究結果一致，其研究中，觀察組術后平均出血量（221.25±28.55）mL、住院時間（7.27±1.20）d、臥床時間（0.33±0.02）周均低于對照組 （P＜0.05）； 觀察組術后Harris 評分優良率96.30%優于對照組（P＜0.05）。 證明采用THR 治療老年患者股骨粗隆間骨折效果更加良好， 患者恢復行走時間快，能夠早期進行康復訓練，有利于髖關節功能的恢復，住院時間短，能夠減輕患者住院負擔，術后并發癥少，對患者的生存率有利。 分析原因：采用THR 的患者，骨骼固定效果好，術后早期可以進行活動，臥床時間短，有利于髖關節功能的恢復，減少術后患者因為于臥床時間過長而發生壓力性損傷、下肢靜脈血栓，各路感染并發癥的概率，遠期并發癥較少，能夠提高患者生存率[17]；采取PFNA 的患者與之相反，出現傷口感染及內科疾病發作的情況極少，但老年患者，因為其高齡，骨質疏松較嚴重，內固定物的把持能力缺少， 不足以支撐， 出現近端螺釘切出、髖內翻等遠期并發癥的概率很高，對于患者預后恢復和生存率有不良影響[18]。

表1 兩組患者術后各項指標對比（±s）

表1 兩組患者術后各項指標對比（±s）

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綜上所述，患者如果原發疾病嚴重、骨質疏松癥狀較輕，建議其考慮采取PFNA 治療，術后重點于骨質疏松的防治； 而對于老年患者且自身疾病較為穩定，可以住院期間嚴格進行抗感染、保持生命體征平穩后，可以考慮采取髖關節置臨床效果更佳。