納布啡聯合舒芬太尼對全髖關節置換術患者鎮痛評分、鎮靜評分的影響

謝廣晨

廣西壯族自治區南溪山醫院麻醉科，廣西桂林 541000

人口老齡化發展趨勢的增強使得髖部骨折發生概率呈現出明顯上升趨勢， 也擴大了全髖關節置換術的應用范圍。 該術式在髖關節疾病的治療中應用普遍，對髖關節人工假體進行置換，可使得患者受損關節功能逐漸得到恢復， 治療髖關節疾病效果明顯[1-3]。但該術式創傷明顯，患者術后會產生難以忍受的疼痛感，因此在全髖關節置換術的實施中，既要規范手術操作，也要重視術后鎮痛工作的開展，以獲得理想的鎮痛效果，減少應激反應，降低并發癥發生風險[4-5]。 舒芬太尼和納布啡是兩種臨床常用的鎮痛藥物，前者為阿片類鎮痛藥物，鎮痛效果強于芬太尼，給藥后可使得患者血流動力學保持相對穩定的狀態，也能為心肌氧供提供保障，對μ 受體的親和力遠高于芬太尼[6-7]。 后者為合成所得的阿片受體激動拮抗藥，給藥后不會導致心臟負荷增加，也無明顯血流動力學不良反應，安全性高，適用于心功能不全和高血壓患者的治療[8-9]。舒芬太尼單獨使用時，可對患者疼痛感起到緩解作用， 然而單一用藥效果并不十分理想，需大量用藥，出現不良反應的風險大。 該研究選取2019 年1 月—2021 年6 月該院收治的300例行全髖關節置換術者予以研究， 探討納布啡聯合舒芬太尼的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院300 例行全髖關節置換術的患者進行研究， 按照投擲骰子的方法對所有患者行分組處理，奇數面朝上和偶數面朝上者分別設置為對照組和觀察組。 對照組中患者150 例，男77 例、女73 例；年齡60～85 歲，平均(71.27±2.44)歲；體質指數18～28 kg/m2，平均(23.27±0.45)kg/m2；ASA 麻醉等級：68 例患者為Ⅰ級，82 例患者為Ⅱ級。觀察組中患者150 例，男80例，女70 例；年63～84 歲，平均(71.45±2.68)歲；體質指數19～28 kg/m2，平均(23.16±0.48)kg/m2；ASA 麻醉等級：73 例患者為Ⅰ級，77 例患者為Ⅱ級。 納入標準：①年齡≥60 歲；②對全髖關節置換術均可耐受；③對所用鎮痛藥物不過敏；④認知狀態良好，主動配合治療；⑤患者家屬簽署知情協議書，自愿參與。 排除標準：①心、腦、肝腎等臟器功能異常者；②合并內分泌系統、免疫系統或血液系統疾病者；③近期用過其他鎮痛藥物者；④患者資料不完善，未能順利完成研究者。 該研究選取病例經醫學倫理委員會批準同意。 兩組患者資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行全身麻醉，將患者送入手術室后，迅速搭建靜脈通道，經左橈動脈穿刺監測動脈壓，予以枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H20123297；規格：2 mL:0.1 mg）2 μg/kg、注射用苯磺酸順式阿曲庫銨（國藥準字H20060927；規格：5 mg）0.2 mg/kg 和丙泊酚注射液（國藥準字H20123138；規格：20 mL:0.2 g）2 mg/kg予以麻醉誘導，待患者肌肉松弛，經喉罩通氣，設置潮氣量為8 mL/min，呼吸頻率為12 次/min，術中麻醉維持用丙泊酚，以5 mg/(kg·h)的劑量給藥，必要時可予以肌松藥，術前30 min 停止給藥，待潮氣量和呼吸頻率分別降至6 mL/min 和10 次/min、意識恢復、有吞咽反射和嗆咳反射后， 將喉罩移除。 待患者復蘇， 送至普通病房， 連接自控鎮痛泵。 對照組予以2.5 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼（國藥準字H20054171；規格：1 mL:50 μg）、10 mg 鹽酸托烷司瓊注射液 （國藥準字H20041374；規格：2 mL:2 mg）和100 mL 濃度為0.9%的氯化鈉注射液 （國藥準字H20013130；規格：100 mL:0.9 g/瓶）予以鎮痛，背景輸注速度和單次給藥劑量分別為5 mL/h 和2 mL/次，觀察組加用2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液（國藥準字H20130127；規格：2 mL:20 mg），按照對照組同樣的方式鎮痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組鎮痛前后不同階段血流動力學指標比較比較對照組和觀察組術后鎮痛前、術后鎮痛即刻、鎮痛后10 min 的收縮壓、舒張壓、心率。

1.3.2 兩組術后不同時間點鎮痛和鎮靜效果比較鎮痛效果以視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)為判定依據，整體分值介于0～10 分，得分為0 分提示無疼痛感，10 分表明患者存在難以忍受的疼痛感，分數下降提示疼痛緩解[10]；鎮靜效果判定依據為Ramsay 鎮靜評分 (ramsay sedation score,RSS），最低分數為1 分，最高分數為6 分，患者煩躁不安為1 分；處于安靜合作狀態為2 分；患者處于實施狀態，可根據指令做出相應動作為3 分；患者處于睡眠狀態，可被喚醒為4 分；患者處于睡眠狀態，經強烈刺激可產生反應為5 分；患者處于深睡眠狀態，予以護患仍無法蘇醒為6 分； 分數在0～1 分之間為鎮靜無效。 2～4 分為鎮靜效果滿意，5～6 分提示患者處于過度鎮靜狀態[11]。

1.3.3 兩組不良反應組間比較 包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢和呼吸抑制。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。 符合正態分布的計量資料以（±s）來表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛前后不同階段血流動力學指標對比

兩組患者術后鎮痛前，各項指標組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），術后鎮痛即刻、鎮痛后10 min較術后鎮痛前的收縮壓、舒張壓上升，心率下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后鎮痛即刻、10 min的收縮壓、舒張壓、心率對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后不同階段鎮痛與鎮靜效果對比

兩組患者術后即刻疼痛和鎮靜評分差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后2、12、24 h 的VAS 評分更低，RSS 評分更高，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應對比

與對照組比較， 觀察組出現不良反應的概率更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者鎮痛前后不同階段血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組患者鎮痛前后不同階段血流動力學指標對比（±s）

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表2 兩組患者術后不同階段鎮痛與鎮靜效果對比[（±s）,分]

表2 兩組患者術后不同階段鎮痛與鎮靜效果對比[（±s）,分]

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表3 兩組患者不良反應對比[n(%）]

3 討論

全髖關節置換術為侵入操作， 可使患者產生應激反應，以血壓上升和心率下降為主要表現，需注重術后鎮痛工作的開展， 以降低血流動力學指標波動風險，保障手術安全，提高手術可行性[12-13]。

舒芬太尼為μ 受體鎮痛藥物，可在各組織中發揮作用，鎮痛效果起效快，持續時間長，但可產生呼吸抑制作用，需加強用藥管理，以保障麻醉的安全穩定性。納布啡為阿片受體激動拮抗劑，可使κ 受體激動進而發揮鎮痛作用，呼吸抑制風險低，血藥濃度升至最高時，鎮痛效果不繼續增加[14]。 數據顯示，觀察組術后鎮痛即刻收縮壓、 舒張壓和心率分別為（138.24±4.12）mmHg、（83.18±3.24）mmHg 和（70.48±10.56） 次/min， 鎮痛后10 min 各項指標分別為（138.45±8.21）mmHg、（85.32±4.68）mmHg 和（68.56±8.24）次/min，與對照組對應時間點各項指標予以對比，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示納布啡聯合舒芬太尼可使得全髖關節置換術患者血流動力學處于相對穩定的狀態，原因在于聯合用藥予以麻醉，可使得α2腎上腺素受體興奮，對交感神經纖維神經突觸發放有抑制作用，可增強心臟迷走神經反射；患者均在1 h 內完成手術治療， 單次用藥即可使得血藥濃度達到峰值，隨即緩慢下降。 學者朱聯周[15]在老年患者單側全髖關節置換術中采用納布啡聯合舒芬太尼鎮痛方式，結果顯示，N+S 組術后鎮痛即刻和術后鎮痛后10 min 舒張壓為（11.56±1.02）kPa、（11.94±1.06）kPa，收縮壓為（18.35±1.87）kPa 和（18.20±1.82）kPa，心率為（69.32±10.45）次/min、（63.45±11.05）次/min，與S組各項指標予以對比，相比于鎮痛前，變化幅度小，提示患者血流動力學穩定。

該研究對比兩組鎮痛鎮靜效果，結果顯示術后2、12、24 h 觀察組疼痛評分為 （2.12±0.24） 分、（2.27±0.36） 分和 （2.18±0.48） 分， 與對照組的鎮靜評分（3.56±0.42）分、（3.72±0.21）分和(3.64±0.32）分比較更低（P＜0.05），證實聯合使用納布啡和舒芬太尼可在全髖關節置換術后獲得更為理想的鎮痛效果，原因在于僅使用舒芬太尼，盡管可在μ 受體上發揮作用而起到鎮痛作用，減少應激反應所致疼痛感；但全髖關節置換術創傷明顯， 可使得患者產生強烈疼痛規范，單一用藥緩解疼痛作用并不明顯，因此鎮痛鎮靜效果并不理想[16]。 與納布啡聯合，可激動κ 受體，更好地發揮鎮痛鎮靜作用，緩解疼痛作用更為明顯，可充分發揮術后鎮痛效果。 學者薛延召[17]在老年全髖關節置換術后使用納布啡聯合舒芬太尼鎮痛鎮靜方式， 結果顯示觀察組術后6、12、24 h 疼痛評分為（2.15±0.52）分、(2.32±0.05）分、（2.05±0.33）分，低于對照組的鎮靜評分（3.55±0.45）分、（3.62±0.41）分、（3.29±0.28）分（P＜0.05），證實了納布啡聯合舒芬太尼在老年髖關節置換術中的鎮痛鎮靜作用。

觀察組出現不良反應的概率為4.00%， 與對照組的10.00%比較更低（P＜0.05），表明予以全髖關節置換術患者術后納布啡聯合舒芬太尼鎮痛方式，安全性高，不良反應少，對其原因予以分析，可能是聯合用藥方式鎮痛效果更為理想， 使得患者鎮痛需求減少，進而減少鎮痛泵按壓次數和藥物用量，且納布啡的使用對μ 受體有抵抗作用，可抑制患者出現惡心嘔吐癥狀，保障鎮痛安全。 學者朱廣立[18]的研究結果顯示，觀察組不良反應發生率為11.11%與對照組比較有差異，驗證了文中觀點。

綜上所述， 在全髖關節置換術術后鎮痛中聯合使用納布啡和舒芬太尼， 對患者血流動力學指標影響小，鎮痛鎮靜效果好，安全性高。