胸椎旁神經阻滯麻醉生理干擾在乳腺癌改良根治術中的應用效果

程永沖，孫佳，鄧姍，李欣潔，肖海峰，馬光兵

聯勤保障部隊第九八七醫院麻醉科，陜西寶雞 721000

乳腺癌是我國女性發病率最高的癌癥， 根治手術是其主要治療手段。但已有研究表明，采用全身麻醉的乳腺癌手術患者中術后出現較強烈的急性疼痛與慢性疼痛分別約占40%與50%[1-2]，這表明僅采用全身麻醉進行乳腺癌根治術疼痛管理尚存在一定不足。 此外，術后惡性、嘔吐等應激反應對術后康復產生不良影響，延長患者住院時間[3-4]。胸椎旁區域麻醉是惡性腫瘤手術后疼痛管理的積極輔助措施[5]。胸椎旁神經阻滯（TPVB）通過局部注射麻醉藥物的方法，可用于胸廓手術、乳房手術的疼痛管理[6]。 已有研究證實， 乳腺癌手術患者采用胸椎旁神經阻滯能夠減少鎮痛藥物的使用劑量，有效防止術后惡心、嘔吐的發生，縮短手術恢復時間，有助于降低復發風險[7-8]。該研究以該院2019 年1 月—2021 年6 月收治的乳腺癌患者80 例為研究對象，分析TPVB 在乳腺癌根治術中的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的乳腺癌患者80 例， 納入標準：經病理學檢查確診乳腺癌者；未接受放化療者；無手術禁忌證者；擬行改良根治術者；年齡18～75 歲者；自愿參加研究者。 排除標準： 合并嚴重心血管疾病者；對所用麻醉藥物過敏者；合并凝血功能異常者；合并嚴重肝、腎器質性疾病者；合并感染性疾病者。上述患者隨機分為兩組，各40 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。 該研究已獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

?

1.2 方法

兩組均行全身麻醉，入室后監測生命體征，開放上肢靜脈通路，用咪達唑侖（國藥準字H20113387）2 mg、氟比洛芬酯（國藥準字H20133246）50 mg、舒芬太尼 （國藥準字H20203651）0.5 μg/kg、 丙泊酚（國藥準字H20123137）5 μg/mL 誘導麻醉。 起效后靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨（國藥準字H20183357）0.15 mg/kg，并連接麻醉機，泵注丙泊酚4～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（國藥準字H20143314）0.2 μg/（kg·min），同時每隔30 min 注射苯磺順阿曲庫銨維持麻醉。 術中通過調整藥物劑量，維持腦電雙頻指數值40～60。 術后均使用靜脈自控鎮痛（PCIA）。

觀察組在全麻誘導前行TPVB，超聲輔助確定T4間隙，消毒鋪巾，1%的利多卡因（國藥準字H20059049）局部麻醉后于穿刺點緩慢注入0.5%的羅哌卡因（國藥準字H20103636）， 阻滯起效10 min 后行靜脈全身麻醉。

1.3 觀察指標

①麻醉藥物使用情況：記錄術中舒芬太尼、丙泊酚使用劑量以及術后PCIA 按壓次數。 ②疼痛與鎮靜水平： 在術后4、8、12、24 h 采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，得分越高表明疼痛越嚴重；采用Ramsay 鎮靜評分評估同時間點的鎮靜水平，得分越高表明鎮靜效果越好。③血流動力學：記錄多功能監測儀顯示的心率（HR)、腦電雙頻指數（BIS）和平均動脈壓（MAP）。 ④應激指標：采集空腹靜脈血，采用高速液相色譜-電化學法測定腎上腺素和去甲腎上腺素水平，試劑盒購自Sigma 公司。 ⑤不良反應：記錄患者出現惡心、嘔吐、呼吸抑制蘇醒期躁動、尿潴留、咽癢及嗜睡等情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉藥物使用情況比較

觀察組舒芬太尼、 丙泊酚用量低于對照組，PCIA 按壓次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉藥物使用情況比較（±s）

表2 兩組麻醉藥物使用情況比較（±s）

?

2.2 兩組疼痛與鎮靜水平比較

觀察組不同時間點疼痛評分低于對照組，鎮靜水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組血流動力學比較

觀察組插管、切皮、腋窩清掃、拔管、出室時HR和MAP 低于對照組，觀察組切皮、腋窩清掃時BIS低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組應激指標比較

觀察組治療后應激指標低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組疼痛與鎮靜水平比較[（±s）,分]

表3 兩組疼痛與鎮靜水平比較[（±s）,分]

?

表4 兩組血流動力學比較（±s）

表4 兩組血流動力學比較（±s）

?

續?表4

續表4

表6 兩組不良反應比較[n(%)]

表5 兩組應激指標比較[（±s），nmol/L]

表5 兩組應激指標比較[（±s），nmol/L]

?

2.5 兩組不良反應比較

觀察組不良反應發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

乳腺癌根治術是臨床治療乳腺癌的主要手段，其麻醉方案主要是全身麻醉， 但在誘導插管與麻醉蘇醒期拔管過程中，可誘發氣道不良事件，導致較強的心血管應激反應[9]，且術后疼痛明顯，惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率高。其原因是：全身麻醉僅對投射系統形成抑制作用， 而無法完全阻斷傷害性刺激傳入中樞神經系統， 從而導致蘇醒期應激反應較嚴重[10]。

近年區域阻滯麻醉在臨床中的應用越來越多，TPVB 已被廣泛應用于膽囊、胸腔以及乳腺手術中，取得較好效果[11-12]。在乳腺癌根治術中采用TPVB 可改善麻醉效果， 但由于胸椎的解剖結構增加了穿刺的失敗率，造成高位硬膜外麻醉，使內臟大小神經麻痹，而出現麻醉后血壓及心律不同程度的下降[13]；且肋間肌和膈肌也有不同程度的麻痹， 部分患者出現呼吸抑制[14]。 超聲定位可直接觀察神經所在的位置、周圍臟器組織、 穿刺針的進針路徑及局麻藥的擴散范圍， 較之傳統的體表投影盲探和神經刺激儀定位更準確，效果更好，用藥量及并發癥更少[15]。 超聲定位下TPVB 可使乳腺癌根治術后大部分的疼痛刺激得到有效控制，從而改善術后應激與不良反應[16]。

該研究結果顯示，觀察組鎮痛、鎮靜效果均優于對照組，且術中血壓、心率波動較小，BIS 波動小，血流動力學更加穩定，這與已往多項研究結論一致[13-16]。王冬梅等[17]報道，全身麻醉的乳腺癌患者舒芬太尼、丙泊酚用量為 （2.19±1.59）g、（148.87±15.94）mg，高于聯合應用TPVB 患者用量 （1.63±0.18）g、（87.56±24.98）mg。 該研究中觀察組舒芬太尼、 丙泊酚用量（27.95±10.84）μg、（356.84±123.73）mg， 低于對照組雖然具體藥物用量與王冬梅等研究存在一定差異，但均證實聯合應用TPVB 能夠顯著減麻醉藥物用量。靳紅緒等[18]報道全身麻醉乳腺癌患者約77.27%出現不良反應，聯合TPVB 患者不良反應僅占36.36%。 該研究中觀察組不良反應發生率（15.00%）低于對照組（42.50%）（P＜0.05），與靳紅緒等研究具有一致性。

綜上所述，TPVB 應用于乳腺癌手術患者能夠提高麻醉效果，改善血流動力學，降低術后應激，減少不良反應。