全程護理管理在內生場熱療PICC 置管患者中的應用

岑碧芝，陳銀崧，吳靜文

惡性腫瘤作為威脅人類生命健康的主要疾病之一，其發病率逐年增加［1］。經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）因其操作方便、留置時間長、維護簡單等優點在臨床上應用廣泛，特別是在腫瘤的治療中更是大規模應用［2］。然而在帶來臨床便利性的同時，PICC 長期置管的并發癥及不良反應也對置管后護理管理提出了挑戰。穿刺部位出血、置管部位感染甚至全身性的感染、靜脈血栓形成、導管滑脫或者移位及皮膚癥狀都是PICC留置后的不良反應，一旦出現，都給患者造成損傷及痛苦［3］。

目前針對腫瘤的治療手段主要是手術切除、放療、化療、靶向、免疫治療以及內生場熱療等。內生場熱療治療腫瘤通過加熱升高腫瘤細胞的溫度，使之達到41.5～45.0℃并維持40 min 以上，從而促使腫瘤細胞生長受阻、凋亡。熱療作為一種創傷極小的治療方式，其既可以單獨應用，也可以與其他治療方式（如化療、放療等治療手段）聯合使用，提高腫瘤患者的治療效果［4］。對骨轉移的惡性腫瘤患者進行熱療聯合放療發現，該聯合治療手段可明顯改善患者的生存質量及身體活動能力，并且極大程度緩解患者的腫瘤相關性疼痛［5］。對實體腫瘤如肝癌及肺癌的患者進行熱療，發現其可以最大程度地殺傷腫瘤細胞以及腫瘤干細胞，并且能改善患者的免疫功能［6-7］。對小鼠的體內動物研究發現，采用不同溫度的化療可以明顯增加體內乳腺癌與結腸癌細胞的殺傷力［8］。然而在進行內生場熱療時因需要溫度較高，且熱療后患者會出現大量排汗情況，從而影響到PICC 管的留置，可能出現局部皮膚損傷、感染增加、敷料松脫等情況，增加PICC 導管的脫管率、并發癥發生率以及非計劃拔管率。對乳腺癌的患者研究發現，PICC 置管后的皮膚不良反應發生率可高達26.4%，而皮膚潮濕多汗、護理方法不恰當是該不良事件發生的高危因素［9］。

全程護理管理作為一種新的護理模式，其通過對患者進行全程護理管理，貫穿患者從疾病診斷到康復全過程的護理，采用全程干預的辦法提高患者在整個就醫過程中的疾病知識獲取能力以及自我護理能力，從而保障患者獲得所需要的醫療服務。既往研究表明，全程護理管理模式可以顯著降低腫瘤患者輸液管置入后的并發癥發生率，提高患者的自我護理能力及置管知識水平，緩解患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的總體滿意度［10-11］。本研究采用前瞻性病例對照的研究方法，探究全程護理管理在內生場熱療PICC 置管腫瘤患者中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選自2020 年10 月至2021 年8 月在佛山市中醫院腫瘤中心住院的80 例患者。納入標準：（1）年齡18～80 歲；（2）經病理學或細胞學確診的惡性腫瘤患者；（3）留置PICC 管且首次采用內生場熱療；（4）入院時沒有合并感染及醫用黏膠性皮炎者；（5）無智力及精神障礙，語言表達能力正常。（6）自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）精神障礙者；（2）合并重要器官功能障礙；（3）長期使用抗菌藥物、糖皮質激素或免疫抑制劑；（4）對膠布或導管材料過敏者。剔除研究過程中發生非感染性死亡患者。

按照研究干預的方法分為全程護理管理組與常規護理組，采取隨機數字表的研究方法對患者進行隨機化處理。研究共納入患者80 例，其中全程護理管理組與常規護理組各40 例。全程護理管理組共有男性16 例，女性24 例，高中及以上學歷36 例，年齡（52.82 ± 8.25）歲，凝血酶原時間（14.56±2.36）s，導管留置長度（26.03±4.62）cm，首次穿刺PICC15 例，穿刺部位手臂29 例、腿部6 例、頭部靜脈5例；常規護理組共有男性14 例，女性26 例，高中及以上學歷36 例，年齡（53.01±6.93）歲，凝血酶原時間（13.96±2.68）s，導管留置長度（25.98±5.05）cm，首次穿刺PICC17 例，穿刺部位手臂29 例、腿部5 例、頭部靜脈6 例。2 組資料均衡，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

2 組患者選擇同一批護理人員進行護理，常規護理組參照《靜脈治療護理技術操作規范》采用常規PICC 護理與出院后連續隨訪干預模式：在院治療期間，由持PICC 維護證的護士對熱療患者實施導管維護的常規護理。（1）患者培訓。對首次接受內生場熱療的留置PICC 患者進行內生場熱療前、中、后知識培訓，讓其明白熱療出汗會增加PICC 維護難度，提高依從性，強化PICC 維護的重要性。（2）皮膚觀察。熱療后1～3 d 增加PICC 穿刺點周圍皮膚、敷料汗濕的關注度，警惕醫用黏膠性皮炎及隱性脫管的發生。（3）每7 d 進行1 次導管維護，先用75% 乙醇行皮膚消毒，再用0.5% 的聚維酮以穿刺點為中心環形擦拭消毒，范圍大于貼膜。（4）敷料選擇Smith&Nephew Medical Ltd 4008 IV3000，每7 d 更換1 次，穿刺部位發生滲血滲液、敷料松動、污染等完整性受損時應立即更換。（5）輸液接頭每7 d 更換1 次，輸液后脈沖式沖管，正壓封管。出院7 d 內對患者進行電話隨訪，指導患者到有PICC 維護資質的醫院定期維護。

全程護理管理組在常規PICC 護理基礎上同時采用全程護理管理模式。全程護理管理內容包括：（1）導管評估。由熱療護士評估患者熱療前中后出汗與PICC 敷料關系、導管通暢度的情況。（2）肢體擺放。熱療床設手托架，肢體與身體呈90°擺放，穿刺肢體裸露，不蓋被服。（3）室溫控制。局部降溫，熱療時室溫設為適宜溫度，利于散熱，且空調出風口對準PICC 肢體吹風，身體大量出汗時穿刺部位放常溫水袋降溫，減少局部出汗。（4）改良維護措施。PICC 維護在常規護理的基礎上，增設以下內容：①組建內生場熱療留置PICC全程護理管理組，由靜療專科護士擔任組長，組長每半年更新PICC 資訊，對組員進行PICC 維護流程培訓。②設置專門PICC 維護室，每天紫外線消毒。③使用無粉無菌手套進行維護，減少粉塵對穿刺口的刺激。④維護時機安排在當天熱療之后。⑤視患者熱療后出汗與敷料情況每周進行PICC 維護1～2 次。（5）隨訪跟蹤。出院后3 d 內對患者進行電話隨訪，指導患者到有PICC 維護資質的醫院定期維護。

1.3 觀察指標

1.3.1 PICC 置管時間 觀察2 組患者在完成1 個療程（6～8 次熱療）時PICC 置管留置的總時間，即置管第1 天至拔出PICC 導管的總天數。

1.3.2 PICC 導管并發癥 觀察并記錄患者PICC 置管期間的并發癥，包括醫用黏膠性皮炎、導管脫出、導管堵塞、導管斷裂、感染、血栓等。

1.3.3 非計劃拔管發生率 非計劃拔管指的是患者留置在體內的中心靜脈導管脫落，并沒有達到拔管的最好時機。

1.3.4 臨床依從性 根據患者的臨床依從性分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從是指患者能嚴格遵照醫囑，按時進行PICC 導管置管、沖管及換藥等操作；部分依從是指患者能夠基本遵照醫囑，能完成PICC 導管置管、沖管和換藥操作但不能按時完成；不依從是指患者不遵從醫囑進行PICC 導管的置管、沖管和換藥操作。患者臨床依從率的計算采用完全依從病例數與部分依從病例數之和與置管總例數相比較，從而了解患者在PICC 維護階段的依從程度。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件對所得數據進行統計分析，計量資料采用±s 表示，計數資料采用百分比（%）表示。對符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗；對計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全程護理管理組與常規護理組患者PICC 置管時間對比

全程護理管理組患者的PICC 導管總留置時間為（178.84±62.64）d，常規護理組為（155.56±59.76）d，差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.2 全程護理管理組與常規護理組患者PICC 置管的并發癥對比

全程護理管理組患者PICC 置管后的總并發癥發生率低于常規護理組，差異有統計學意義（t=15.742，P＜0.05）。見表1。

表1 全程護理管理組與常規護理組患者PICC 置管后并發癥發生率對比［例（%）］

2.3 全程護理管理組與常規護理組患者非計劃拔管發生率對比

全程護理管理組患者共出現并發癥3 例，因導管阻塞及導管相關感染導致非計劃拔管2 例（5.00%）；常規護理組患者共出現并發癥15 例，其中因導管相關感染、導管滑脫、導管堵塞、靜脈血栓形成以及不能耐受的皮膚反應導致的非計劃拔管13 例（32.5%）。全程護理管理組非計劃拔管率明顯優于常規護理組，差異有統計學意義（χ2=9.928，P=0.002）。

2.4 全程護理管理組與常規護理組患者臨床依從性對比

全程護理管理組臨床總依從率為97.50%（39/40）。其中完全依從28 例，部分依從11 例，不依從1 例。常規護理組臨床總依從率為82.50%（33/40）。其中完全依從23 例，部分依從10 例，不依從7 例。全程護理管理組完全依從率、部分依從率及總依從率都高于常規護理組。2 組患者PICC置管后護理臨床依從性差異有統計學意義（χ2=8.538，P=0.003）。

3 討論

本研究發現，全程護理管理模式下內生場熱療留置的PICC 導管使用壽命、PICC 導管并發癥發生率、非計劃拔管率和患者臨床依從性均優于常規護理組，展現了全程護理管理模式在內生場熱療PICC 置管患者中的臨床應用價值。這可能與全程護理管理模式下醫、護、患協同一體化以及從疾病診斷到康復全過程的有序化管理有關。患者經過協同、全程、統一管理后，對疾病認知水平、自我護理能力都有明顯的提高。患者的依從性主要是患者的行為能否遵從醫護工作者提供的醫療建議。臨床依從性的問題，特別是需要長期救治的慢性疾病的不依從已經成為世界范圍內嚴峻而突出的問題。依從性差往往直接影響臨床治療效果，特別是在PICC 置管人群中，不依從或者部分依從患者會出現更多的置管后并發癥。對于疾病和治療的認知、社會經濟水平、專業培訓的醫療服務水平、受教育程度、隨訪體系、醫療方案等都會影響患者的臨床治療依從性。本研究采用全程護理管理模式，對患者進行疾病知識培訓，強調置管的注意事項，告知其熱療對PICC 導管維護的影響，強調PICC 導管維護的重要性，并且告知患者維護方法，定期進行評估，術后持續跟蹤隨訪，進行導管維護知識指導培訓，從而提高患者的臨床依從性。

全程護理管理模式是護理人員以患者需求為中心，為患者提供貫穿疾病診治康復全程的護理管理服務。該理念是在整體護理的基礎上進一步深化，為患者提供全程化、無縫化、專業化、全面化的優質護理服務。它以患者為本，圍繞患者的需求建立一體化的整體護理，并且明確分工，責任落實到個人，監督考核，提高護理人員個人的責任感及工作積極性，從而確保患者PICC 置管全程優質化的護理服務，確保使患者在置管前、中、后都能得到專業化、無縫化的護理服務［12］。既往研究表明，在消毒供應中心手術器械管理中實施全程優質護理服務可有效提高手術器械處理質量，實施全程護理管理模式可有效優化流程［13］。莫洋等［14］研究者發現，在日間手術病房應用全程護理管理流程可顯著降低患者延期出院率、轉科發生率以及7 d 非計劃再入院率，提示在病房管理中采用全程護理管理模式可以改善患者的出院情況。

全程護理管理模式在腫瘤患者的治療過程中尚屬于一個新的理念和治療策略。虞亞梅等［15］對乳腺癌化療患者進行全程專業護理個案管理發現，全程護理管理可以明顯降低乳腺癌化療患者對疾病的不確定感，提高患者的化療依從性及生活質量。在采用全程護理管理模式對乳腺癌、消化道惡性腫瘤置入輸液管患者管理中發現，全程護理管理模式有助于提高患者疾病認識及自我護理能力［10-11］。本研究發現通過實施全程護理管理模式，在內生場熱療PICC 置管患者中PICC 導管留置時間明顯延長，且導管相關的不良并發癥發生率明顯降低，患者的依從性也有顯著提升，與以上研究結果類似，再一次證實了全程護理管理模式對患者依從性、治療相關并發癥有明顯改善。本研究尚有一定的局限性，作為一個單中心研究，樣本量偏少，僅有80 例患者，且主要集中在熱療聯合化療的實體腫瘤患者中，研究結論有待于更多的研究來驗證。

腫瘤組織由于內部血管結構雜亂，往往無法像正常組織那樣散熱。內生場熱療采用局部或全身加熱提高機體的溫度，直接殺傷腫瘤細胞，減少人體健康組織的損傷。其可以直接殺傷殺滅腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞基因損傷修復，破壞其細胞骨架和蛋白質穩定性，誘導細胞凋亡［16］。臨床多采用熱療與放化療結合的方式，促使腫瘤細胞對化學藥物及電離輻射更加敏感，從而提高聯合治療效果。實體瘤中心往往因為血液供應問題出現異質性乏氧情況，使得缺氧誘導因子（hypoxia-inducible factor-1,HIF-1）被激活。而氧供應又是影響腫瘤細胞穩態和微環境的關鍵因素。內生場熱療可以誘導NDRG2 表達以及通過PI3K/AKT/mTOR/HIF-1α 信號通路而抑制HIF-1，影響腫瘤細胞HIF-1 穩定性和轉錄活性，改善腫瘤細胞的乏氧狀態，并且熱療還可以通過影響腫瘤血管而產生流體靜力學壓力來誘導癌細胞免疫原性死亡［16-18］。研究表明，在阿霉素化療的乳腺癌細胞中聯合使用43 ℃、1 h 的納米顆粒熱療，發現其抑癌作用明顯，腫瘤可見消退［19］。同樣在肝癌中因為熱療會促使人體肝癌干細胞的熱休克蛋白-90 高表達，在肝癌治療中利用仿生肽熱療載體聯合治療，可明顯促使凋亡基因表達增加，從而增加治療的抗腫瘤作用［20］。在其他腫瘤中也觀察到熱療聯合化療可以明顯改善腫瘤組織對化療的反應，提高抗癌治療的成效［19-20］。

內生場熱療與化療聯合治療會明顯增加患者在留置PICC 期間的不良風險。內生場熱療患者大量排汗，無法排出透明敷料外，致PICC 穿刺口長時間處于濕性環境，易成為細菌生長的培養基，造成敷料松脫，進而增加PICC 導管的脫管率、并發癥發生率、非計劃拔管率，縮短PICC 導管使用時間，降低患者的臨床依從性。本研究通過前瞻性的對比發現全程護理管理模式相較于常規護理方法，可以更好地延長患者的PICC 導管使用時間，減少非計劃拔管率，降低PICC 導管并發癥發生率，提高患者的臨床依從性。