非結核分枝桿菌肺病與耐多藥肺結核的CT影像學特征分析

岑石泉

（蒼梧縣人民醫院放射科，廣西 梧州 543100）

非結核分枝桿菌（NTM）是指結核分枝桿菌、牛分枝桿菌及麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌，易導致肺部病變，以及皮膚軟組織感染、淋巴結炎等。耐多藥肺結核（multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB）是機體感染的結核分枝桿菌對利福平、異煙肼等一線抗結核藥物或者兩種以上藥物存在耐藥性。NTM肺病與MDR-TB的臨床癥狀極為相似，痰涂片培養不易區分，臨床易將NTM肺病誤診為MDR-TB[1]。MDR-TB是肺結核中比較嚴重的一種，該病治愈難度較大且療程長，誤診患者進行化療的不良反應較大，臨床療效不佳，因此需要盡早明確診斷，以改善患者預后。目前在臨床中關于NTM肺病與MDR-TB的鑒別大多基于患者的癥狀表現和體征，經胸膜活檢、結核分支桿菌痰檢、纖維支氣管鏡檢查等進行診斷，其中結核菌培養、藥物敏感試驗的周期相對比較長，患者易錯過最佳治療時間[2]。CT檢查對于肺部病變具有重要作用，可發現肺結核的部位、范圍、病變性質及進展等情況，對疾病的治療具有積極意義[3]。本研究旨在探討NTM肺病與MDR-TB的CT影像學特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年8月蒼梧縣人民醫院收治的50例NTM肺病患者的臨床資料，并將其作為NTM組，同時回顧性分析同期收治的50例MDR-TB患者的臨床資料，將其作為MDR-TB組。診斷標準：參照《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[4]與《肺結核診斷和治療指南》[5]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；生命體征穩定未合并其他肺部疾病者；無認知障礙和語言溝通障礙者等。排除標準：對乙醇或者嗎啡類等藥物有依賴傾向者；伴有自身免疫性疾病者；合并糖尿病、艾滋病等嚴重疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法 兩組患者均進行CT檢查，采用X射線計算機體層攝影設備（上海西門子醫療器械有限公司，型號：SOMATOM Scope），自肺尖到肺底進行全層螺旋掃描檢查。整個檢查工作均由專業影像學檢查專家完成，由兩名醫師一同閱片，對兩組患者胸部CT影像特征和病變分布特點進行觀察分析。其中肺不張是指機體肺組織含氣量明顯減少，造成肺組織萎縮；而肺體積縮小則是指機體肺組織因含氣量減少所致體積縮小，還沒有完全萎縮[5]。

1.3 觀察指標 ①一般資料分析。比較兩組患者一般資料，包括性別、年齡、病程等；血紅蛋白（Hb）正常值為成年男性120～160 g/L，成年女性110～150 g/L；白細胞計數（WBC）正常值為（4～10）×109/L；白蛋白（ALB）正常值為40～55 g/L，其中男患者Hb＜120 g/L，女患者Hb＜110 g/L為Hb下降，WBC＞10×109/L 為上升，ALB＜40 g/L為ALB下降。②CT影像學特征。統計兩組患者影像學特征并進行比較。③病變、空洞、結節及支氣管擴張累及位置。記錄兩組患者病變、空洞、結節及支氣管擴張累及位置并進行比較。④典型病例分析。分析NTM肺病患者與MDR-TB患者CT影像圖片。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析 NTM組患者平均年齡顯著大于MDR-TB組，平均病程顯著短于MDR-TB組，伴肺基礎疾病的患者占比顯著高于MDR-TB組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者性別及合并咳嗽、咳痰、咳血、Hb下降、WBC上升、ALB下降、發熱、盜汗的患者占比比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 CT影像學特征 經CT檢查，NTM組CT影像學特征中薄壁空洞患者占比顯著高于MDR-TB組，厚壁空洞、肺內鈣化、肺不張、肺實變、肺體積縮小、胸腔積液、胸膜增厚、肺損毀、肺門縱膈淋巴結鈣化的患者占比均顯著低于MDR-TB組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；NTM組單發空洞、多發空洞、合并結節的患者占比均低于MDR-TB組，支氣管擴張患者占比高于MDR-TB組，但組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者CT影像學特征比較[ 例(%)]

2.3 病變、空洞、結節及支氣管擴張累及位置 NTM組左肺病變、右肺病變、右肺空洞患者占比均顯著低于MDR-TB組，左肺空洞、左肺支氣管擴張患者占比均顯著高于MDR-TB組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者中左肺結節、右肺結節、右肺支氣管擴張患者占比比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者病變、空洞結節及支氣管擴張累及位置比較[ 例(%)]

2.4 典型病例分析 ①病例1，NTM肺病患者，男性，65歲，存在肺部基礎疾病，臨床表現為咳嗽、咳痰、盜汗等，WBC明顯上升，ALB明顯下降，胸部CT表現兩肺上葉見斑片狀病灶，其中右肺上葉病灶內見多發薄壁空洞，經CT檢查影像顯示患者肺內以薄壁空洞為主，見圖1-A；同時兩肺下葉見多發支氣管擴張，見圖1-B。②病例2，MDR-TB患者，男性，53歲，無肺部疾病，臨床表現為咳嗽、咳痰及盜汗等，WBC正常，經CT檢查影像顯示兩肺多發斑片狀、結節狀病灶，左肺上葉病灶內厚壁空洞，見圖2-A；左肺體積縮小，部分毀損，見圖2-B。

圖1 NTM肺病患者CT影像圖片

圖2 MDR-TB患者CT影像圖片

3 討論

NTM屬條件致病菌，與結核分枝桿菌相比侵襲力較弱，常見于免疫抑制或免疫力低下者，且多繼發于慢性肺病，如支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、肺囊性纖維化等。NTM與結核分枝桿菌在菌體成分和抗原方面均較為相似，故二者所致的相關肺部疾病的臨床癥狀、病理變化等方面也存在諸多相似之處，且痰培養結果也可呈陽性，導致疾病早期誤診誤治[6]。MDR-TB是通過呼吸道傳播的結核病，屬于難治性肺結核，是指引起肺結核的結核分枝桿菌對異煙肼、利福平等常見抗結核藥品產生耐藥，病情相對嚴重，具有危害性大、傳染性強、治療時間長等特點[7]。MDR-TB患者病情復雜，單一使用一線抗結核藥物治療效果較差，甚至導致病情加重。由于結核分枝桿菌的生物學特殊性，早期判斷其是否耐藥較為困難，主要通過結核分枝菌培養和藥敏試驗進行診斷，但培養周期較長，且痰液留取和藥敏試驗中的不可控性均會導致出現假陰性的結果造成漏診和誤診[8]。

CT檢查具有快速、密度分辨率高等優點，通過胸部CT特征的比較有利于早期鑒別NTM肺病和肺結核類型[9]。NTM肺病的影像學分析顯示，其病變多為肉芽腫病變，極少出現干酪性壞死，易累及大氣道和細支氣管并誘發支氣管擴張，進而出現咳嗽、咯血等癥狀，影像學主要表現為肺結節、小葉中心結節及空洞，通常累及雙肺[10]。MDR-TB病程較長，病灶多以干酪樣改變為主，易形成厚壁空洞并在周圍或其他肺野引起支氣管播散，局部病灶尚未好轉而另一處又出現新的病灶，不斷進展使其范圍增大，導致鈣化形成空洞并難以閉合，加大對肺的損傷，出現較多肺不張、肺實變、肺體積縮小、肺毀損等病變[11]。由于耐藥菌株對抗結核藥物不敏感，導致結核桿菌與其代謝產物長期對機體產生慢性刺激，形成鈣化、增殖、纖維化等慢性病灶，故MDR-TB影像學主要表現鈣化、增殖及纖維化[12]。本研究結果顯示，NTM組患者平均年齡顯著大于MDR-TB組，平均病程顯著短于MDR-TB組，伴肺基礎疾病的患者占比顯著高于MDR-TB組，提示兩組患者臨床資料方面存在一定的差異，NTM肺病患者普遍年齡偏大，合并肺基礎疾病的比例較高，另外MDR-TB患者普遍病程較長，病情復雜嚴重，治療周期長。另外，NTM組CT影像學特征中薄壁空洞患者占比顯著高于MDR-TB組，厚壁空洞、肺內鈣化、肺不張、肺實變、肺體積縮小、胸腔積液、肺損毀患者占比均顯著低于MDR-TB組，提示兩組患者CT征象方面存在差異，NTM患者病灶為多形態混合性改變，MDR-TB患者病灶以多形態、多性質病變并存。

NTM肺病主要以肉芽腫性病變為主，由類上皮細胞與淋巴細胞聚集形成結節狀病灶，但不及結核結節典型；肉芽腫組織多出現于支氣管，累及細支氣管與大氣道，破壞氣道肌層，造成氣道狹窄、阻塞，支氣管腔內的壓力增高，導致支氣管擴張、薄壁空洞，周圍實質性浸潤灶較少見；在高分辨率CT下呈簇狀聚集的小葉中心性結節，結節微小、直徑大多不超過5 mm，以中下肺野為主[13]。NTM肺病的影像學常呈多形態混合性改變，同時有增殖、纖維化、空洞及支氣管擴張等病變；典型CT征象為細支氣管周圍的微結節伴隨右肺中葉、左肺上葉舌段的支氣管擴張及胸膜下的薄壁空洞，少見支氣管播散灶，多為向鄰近肺組織的直接擴展。研究顯示，耐多藥結核菌株的毒性較強，對肺組織的破壞力較大，病灶活動性明顯，可向周圍擴散造成支氣管擴張，易產生纖維厚壁空洞，且不易閉合，洞壁周圍的血管稀少、硬化，加之空洞內壁的屏障作用，導致抗結核藥物難以滲透至空洞內[14]。本研究結果顯示，NTM組左肺病變、右肺病變、右肺空洞患者占比均顯著低于MDR-TB組，左肺空洞、左肺支氣管擴張患者占比均顯著高于MDR-TB組，提示NTM肺病與MDR-TB患者的CT征象雖存在一定相似，但亦存在差異，進一步分析患者影像特征可為臨床鑒別診斷提供一定依據。

綜上，NTM肺病與MDR-TB雖在臨床表現中較為相似，但其CT征像存在一定差異，CT檢測能有效為臨床鑒別診斷提供合理的參考依據，值得臨床推廣與應用，可進一步進行藥敏試驗、菌種測定等檢測，為疾病的治療方案提供更為可靠的參考依據。