玻璃體腔內注射康柏西普聯合玻璃體切除術治療增殖性糖尿病視網膜病變的臨床價值分析

馮繼偉

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院眼科，河南 鄭州 450042）

增殖性糖尿病視網膜病變主要是于非增殖期不斷發展后形成的病癥，標志為新生血管形成，以退行性視力損傷，如視物模糊、視力下降為典型癥狀表現，病情嚴重者存在視網膜纖維化、視細胞凋亡化的情況，從而導致玻璃體嚴重積血、牽拉性視網膜脫落等不良反應，增殖性糖尿病視網膜病變會導致患者視力永久性喪失，使生活質量嚴重降低。目前臨床進行增殖性糖尿病視網膜病變的治療主要選擇玻璃體切除術，通過顯微鏡從患者的睫狀體平坦部進入玻璃體腔，可有效清除玻璃體混濁與視網膜前膜，將玻璃體分離，封閉黃斑裂孔，使視網膜復位，恢復眼部結構[1]。但由于術中出血問題較為嚴重，反復止血則會使手術時間延長，頻繁使用各類操作儀器會提高術后并發癥發生的概率。近年來，康柏西普聯合眼部手術治療的研究不斷深入，其中康柏西普的優勢在于親和力較強、靶點多、發揮作用時間長，可將新生血管消除[2]。而于玻璃體腔內注射康柏西普有利于消退新生血管，抑制血管滲透，可減少術中出血，提高手術治療效果，從而改善患者術后視力水平[3]。基于此，本研究旨在探討玻璃體腔內注射康柏西普聯合玻璃體切除術對增殖性糖尿病視網膜病變患者血清血管內皮生長因子（VEGF）、胎盤生長因子（PIGF）水平及視力改善情況、生活質量的影響，現將研究結果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院2019年8月至2020年11月收治的96例增殖性糖尿病視網膜病變患者，依照隨機數字表法分為兩組，各48例。對照組患者中男性25例，女性23例；年齡40～78歲，平均（61.82±5.43）歲；病程7個月～13年，平均（9.38±1.57）年。試驗組患者中男性26例，女性22例；年齡41～79歲，平均（61.72±5.35）歲；病程8個月 ～ 14年，平均（9.41±1.62）年。兩組患者一般資料經比較，差異有統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[4]中的相關診斷標準者；單眼發病，且最佳矯正視力（BCVA）在0.1以下者；符合手術適應證者；已發生牽拉性視網膜脫離者等。排除標準：患有甲狀腺、脈絡膜炎等眼病者；晶狀體混濁在Ⅲ級以上者；既往接受過內眼手術，且存在青光眼發病史者；合并凝血功能障礙、屬于過敏體質者；妊娠期或哺乳期女性；存在嚴重腎、腦、心等重要系統功能障礙者。本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院醫學倫理委員會的批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與治療方法 予以對照組患者玻璃體切除術治療，操作如下：包括術前3 h進行充分散瞳，將1～4滴鹽酸奧布卡因滴眼液（沈陽綠洲制藥有限責任公司，國藥準字H21023202，規格：1 mL∶4 mg）滴入患者結膜囊中，之后使患者保持仰臥位，常規消毒鋪巾，進行眼球阻滯局部麻醉處理，借助開瞼器進行開瞼，采用5%聚維酮碘溶液（山東魯西藥業有限公司，國藥準字H37020883，規格：7.5%）對結膜囊進行消毒。在睫狀體平坦部位于10、4、2方位角膜緣后3.5 mm處依次作鞏膜穿刺口，將23G切割套管放置到玻璃體腔中，對灌注頭進行固定，以2 500 r/min的轉速切除視網膜前增殖膜，并給予視網膜激光光凝術治療。以眼底情況為依據，將硅油或氣體注入玻璃腔中，使用2.5 mL醋酸地塞米松注射液（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H51020723，規格：1 mL∶5 mg）注射于結膜下，并將氧氟沙星眼膏（上海正大通用藥業股份有限公司，國藥準字H10980192，規格：2 g∶6 mg）涂抹于結膜囊處（適量涂抹即可），最后對術眼進行包扎。試驗組患者在玻璃體切除術前3 d，進行麻醉，患者保持仰臥位，消毒鋪巾后，注入玻璃體腔內0.1 mL康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國藥準字S20130012，規格：0.2 mL/支），玻璃體切除術同對照組。術后均給予兩組患者抗生素眼藥水和糖皮質激素滴注。兩組患者均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①術前與術后3個月視力改善情況。包括BCVA[采用國際標準視力表檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力]、眼壓（采用氣動眼壓計進行測量）、黃斑中心視網膜厚度（CRT）（采用頻域光學相干斷層掃描測定患者黃斑區視網膜9個區域的厚度，最后取平均值）。②術前與術后3個月血清VEGF、PIGF水平。采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉速，離心10 min，取上清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測。③術前與術后3個月生活質量改善情況。采用中文版低視力者生活質量量表（CLVQOL）[5]對生活質量進行評定，評分包括遠視力、移動、光感，調節能力，日常生活能力，精細和閱讀能力4個維度，單項滿分100分，分值與生活質量水平呈正相關。④比較兩組患者術后前房炎癥反應、高眼壓、角膜水腫等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件分析數據，計量資料（logMAR視力值、眼壓、CRT及血清VEGF、PIGF、生活質量評分）以(±s)表示，行t檢驗；計數資料（并發癥發生情況）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力改善情況 與術前比，術后3個月兩組患者logMAR視力值、眼壓、CRT均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者logMAR視力值、眼壓、CRT水平比較( ?±s)

表1 兩組患者logMAR視力值、眼壓、CRT水平比較( ?±s)

注：與術前比，*P＜0.05。logMAR：最小分辨角對數；CRT：黃斑中心視網膜厚度。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數 logMAR視力值 眼壓(mmHg) CRT(μm)術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 48 1.57±0.31 0.54±0.08* 17.55±3.61 15.19±3.74* 298.16±95.38 246.39±92.74*試驗組 48 1.56±0.32 0.38±0.09* 17.58±3.64 13.10±2.58* 299.20±94.42 215.77±83.10*t值 0.156 9.206 0.041 3.187 0.054 1.704 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 VEGF、PIGF水平 術后3個月兩組患者血清VEGF、PIGF水平與術前比均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清VEGF、PIGF水平比較( ?±s?, pg/mL)

表2 兩組患者血清VEGF、PIGF水平比較( ?±s?, pg/mL)

注：與術前比，*P＜0.05。VEGF：血管內皮生長因子；PIGF：胎盤生長因子。

組別 例數 VEGF PIGF術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 48 131.85±22.45 95.18±20.15*73.02±14.90 63.34±11.44*試驗組 48 132.57±21.04 86.46±16.46*72.13±15.40 55.16±10.16*t值 0.162 2.322 0.288 3.704 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質量評分 與術前比，術后3個月兩組患者遠視力、移動、光感、調節能力、日常生活能力、精細和閱讀能力等評分均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者生活質量評分比較( ?±s?, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 遠視力、移動、光感 調節能力 日常生活能力 精細和閱讀能力術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 48 36.35±5.03 71.48±4.66* 38.64±4.62 75.05±5.81* 39.70±8.75 76.74±6.51* 32.38±8.57 71.20±5.32*試驗組 48 35.18±6.28 82.17±5.21* 37.79±4.18 83.20±2.43* 38.85±9.12 89.96±4.50* 32.75±9.46 80.57±5.84*t值 0.146 11.468 0.945 8.966 0.466 11.573 0.201 8.218 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發癥 術后試驗組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 討論

增殖性糖尿病性視網膜病變發病緩慢，由于絕大多數患者對這一病情的認知較為缺乏，故不易引起重視，而當患者發現該疾病時往往已經錯過最佳治療時機，而此時其視力水平、生活質量均受到嚴重影響。臨床首選手術治療增殖性糖尿病性視網膜病變，但因眼部手術存在較高的危險性和操作難度，所以需要對安全性高、科學有效的全新術式進行積極探索，確保手術治療可以達到預期效果[6]。玻璃體切除術通過將視網膜增生膜切除，以解除對視網膜的牽引，從而促進視力恢復，但在手術治療過程中，當剝離視網膜前新生血管膜時，可導致眼內組織出現出血與滲血，對手術視野的清晰度造成嚴重的影響，因此手術過程中常需要反復止血，導致手術時間延長，甚至會引發牽拉性視網膜脫離、繼發性青光眼等，影響患者預后[7]。

康柏西普其分子結構具有一定的特殊性，其親和力強，結構穩定，生物周期長，代謝速度緩慢，由VEGF受體和人免疫球蛋白Fc段基因進行重組后所得，可抑制新生血管的生成；同時康柏西普也可對纖維增生進展進行有效控制，促使血管實現有效萎縮，減少血液滲漏，降低玻璃體出血的風險，也顯著提高了吸收玻璃體出血的速度[8-9]。在玻璃體切除術基礎上聯合康柏西普玻璃體腔內注射，能夠與VEGF-A、VEGF-B及PIGF特異性結合，將血管內皮生長因子受體（VEGFR）下游信號通路徹底阻斷，抑制血管生成，減少術中出血量，提高臨床治療有效性、安全性，利于術后視力恢復[10]。本研究中，試驗組患者術后3個月logMAR視力值、眼壓、CRT及并發生總發生率均低于對照組，提示玻璃體腔內注射康柏西普聯合玻璃體切除術有利于顯著改善增殖性糖尿病性視網膜病變患者的視力水平，降低眼壓與并發癥的發生率，安全性高。

VEGF作為重要的血管生長因子會參與增殖性糖尿病性視網膜病變的發生，且伴隨疾病的發展而濃度升高，易導致玻璃體再出血的發生，促使病情加重[11]；PIGF生物學功能較多，可誘導增殖性糖尿病性視網膜病變患者內皮細胞的增殖，而在組織缺血、炎癥損傷狀態下，均可見PIGF呈高水平表達[12]。術前將抗VEGF的藥物康柏西普通過玻璃體內注射的方式給藥，可使腔內VEGF水平明顯降低，同時對VEGF活動進行抑制，促使視網膜血管滲出明顯降低，還可通過抑制炎性因子的表達，減少炎性因子的釋放，從而抑制血清PIGF水平增長，保護內皮功能[13-14]。康柏西普會阻斷新生血管的形成，減輕眼壓對視神經的損壞，更好地進行糖尿病視網膜病變的治療，改善患者視網膜功能，加快恢復術后視功能，提升患者生活質量[15]。本研究中，試驗組患者術后3個月血清VEGF、PIGF水平與對照組比均下降，各項生活質量評分均高于對照組，提示玻璃體切除術與玻璃體腔內注射康柏西普聯合治療增殖性糖尿病性視網膜病變，能夠控制患者眼部血管中VEGF、PIGF水平，抑制新生血管生成，促進病情恢復，提高生活質量。

綜上，玻璃體切除術聯合康柏西普治療增殖性糖尿病視網膜病變，可有效改善患者視力水平，降低CRT，調節細胞因子水平，抑制新生血管生成，從而提升其生活質量，且安全性較高，具有較高的臨床應用前景。