我國部分地區緊密型縣域醫共體內醫保支付方式改革效果研究

張 振，李祥飛，龔 超

(1.天津工業大學，天津 300387；2.天津市醫學科學技術信息研究所/天津市衛生健康發展研究中心，天津 300070)

2017年6月，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)對持續深化醫保支付方式改革、建立高效管用的醫保支付機制提出了新的要求，對發揮醫保支付方式改革對控制醫療費用、保障參保人員權益、調節醫療服務行為具有重要作用。為進一步促進醫療資源合理配置，提高縣域和基層醫療衛生服務能力，滿足群眾健康需求，2019年5月，國家衛生健康委、國家中醫藥局印發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》(國衛基層函〔2019〕121號)，全面促進緊密型縣域醫共體的發展。目前來看，我國學者對醫共體建設和醫保支付制度相關內容研究較多，資料豐富，但對于緊密型縣域醫共體下醫保支付方式改革如何推動緊密型縣域醫共體建設的研究尚少。醫保支付方式通過對醫療衛生服務的供需雙方的行為進行引導和調節，形成合理就醫格局，是促進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的重要工具，對醫保支付方式改革的實施效果進行評價和分析具有一定的現實意義。本文在文獻檢索、政策研究的基礎上，總結我國部分地區緊密型縣域醫共體醫保支付改革的基礎經驗，剖析其中存在的問題與不足，以期為促進我國醫保支付方式改革、發揮其在提升縣域和基層醫療衛生服務能力中的重要作用提出政策完善建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文將中文期刊主流數據庫中國知網(CNKI)、英文主流醫學數據庫PubMed作為文獻檢索的資料來源。為保證資料的完整性與合理性，中文檢索式確定為：全文檢索(“縣域醫聯體”OR“縣域醫共體”)AND(“醫保支付”)；英文檢索式確定為：[all fields](medical group OR medical alliance OR integrated care organization OR medical consortium OR hospital union OR healthcare delivery system，integrated OR Accountable Care Organization)AND(China)。檢索時限確定為從兩個數據庫建庫至2021年10月30日。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：①類別可識別的醫保支付方式；②我國部分地區緊密型縣域醫共體改革醫保支付方式效果評價實證研究及不同地區的比較；③有明確的效果評價指標，如醫保基金運行情況、醫療費用控制情況、居民就醫流向、醫保基金補償水平、居民就醫經濟負擔情況、患者就醫滿意度、醫療質量提升情況等；④數據庫為期刊、碩博學位論文，文種僅限于中英文。⑤對于未說明研究對象為“緊密型縣域醫共體”的研究，由筆者依據是否實行“人、財、物一體化或唯一法人集團”進行判斷。

文章排除標準：①重復發表；②不能通過閱讀文章摘要及全文確定結果；③文章質量過低，僅有簡單描述，無具體研究方法；④新聞報紙、政策通知、文章綜述的文獻；⑤只選擇醫共體中醫保支付方式與實施效果實證評價中的其中一方面單獨介紹。

1.3 文獻篩選流程

首先，根據制定的檢索方案進行文獻檢索，仔細閱讀和分析檢索出的文獻標題、關鍵詞和摘要等重要信息，根據納入和排除標準逐步排除不符合要求的文獻；其次，對保留的文獻進行獲取全文和下載，通過對文章的主要內容與細節的細致閱讀和研究，再次根據文獻的納入和排除標準完成研究文獻的排除與保留工作；最后，系統梳理篩選后保留的文獻資料，對其進行歸納整理，納入本文后續的研究分析。

2 結果

嚴格按照本文制定的文獻檢索的納入排除標準，經過初步檢索選定的數據庫，共有129篇相關研究。根據文獻的篩選流程，完成兩步的文獻排除和保留工作之后，最終得到9篇中文定性分析的文獻，研究涉及浙江省、福建省等6個省9個地區，主要對其縣域內緊密型醫共體的醫保支付方式改革措施及效果進行分析。

2.1 各地緊密型縣域醫共體配套支付模型

本文通過檢索相關文獻總結部分地區緊密型縣域醫共體醫保支付方式的實施現狀，發現醫保支付從后付制改為預付制，從機構總額控制向區域總額控制轉變。緊密型縣域醫共體醫保支付方式是以總額打包預付為主，同時各地結合實際情況因地制宜選擇其他醫保支付方式，如門診按人頭付費、住院實施DRGs付費等，從而達到控制醫療費用、提高醫療質量的目的；各醫共體普遍實行差異化報銷、調整轉診起付線來促進分級診療制度建設的發展，形成良好就醫格局；大部分醫共體內將醫保政策執行情況納入績效考核指標，建立激勵機制，將績效考核結果與基金分配與撥付、職工晉升與薪酬掛鉤。醫保基金結余處理方法上均為醫共體內留用，在留用比例、基金支配權歸屬問題、分配比例和用途上，各醫共體有各自的政策和處理措施，納入分析的文獻提示，大部分醫共體將各自的結余資金用于績效獎勵或者作為機構內醫務性收入，也有部分醫共體用結余資金培訓工作人員、發展醫藥衛生事業。對于超支費用，各單位主要采取自行承擔的政策或通過與醫保經辦機構談判確定超支費用各自承擔比例。部分地區緊密型縣域醫共體配套支付模型具體情況和特點詳見表1。

表1 部分地區緊密型縣域醫共體配套支付模型

2.2 醫共體內醫保支付方式改革效果分析

綜合現有研究成果與國家相關政策，本研究從醫保基金運行情況、醫療費用控制情況、居民就醫流向、醫保基金補償水平、居民就醫經濟負擔情況、患者就醫滿意度、醫療質量提升情況7個維度對納入文獻的改革效果進行評價和分析。各個維度納入分析的醫共體中，從醫保基金運行情況來看，多數醫共體醫保基金支出增速放緩，結余留用不斷增長，醫保基金合理運行，壓力減小；從醫療費用控制情況來看，各醫共體的住院門診費用、衛生材料費用均有不同程度的降低，藥占比增速降低，醫療服務收入和職工收入較改革前提高，醫療費用控制效果明顯；從居民就醫流向來看，多數醫共體縣域內和基層醫療的就診人次、基層就診率與改革前相比均有上升，雙向轉診人數增加，醫保支付方式改革對于醫共體內分級診療格局形成具有顯著影響；從醫保基金補償水平來看，醫共體內參保人群的住院補償比增長，補償水平提高，其中安徽省無為市合規費用報銷比例持續下降；從居民就醫負擔情況來看，醫共體內患者自付費用占總費用比例較改革前不斷下降，患者就醫負擔減輕；從居民就醫滿意度來看，大部分醫共體內患者的就醫滿意度、對報銷比例的滿意度均維持在較高水平，總體滿意度良好；從醫療質量提升情況來看，醫共體內各類手術占比增長，DRGs入組數、疾病難度系數與病案數據質量提高，家庭醫生服務簽約率和重點人群簽約率提高，慢病管理率保持較高水平，醫療服務質量不斷提升。各地醫共體具體支付方式改革效果評價見表2。

表2 部分地區地區緊密型縣域醫共體支付方式效果評價

續表2

2.3 存在的問題及分析

持續提升醫保制度管理精細化水平，對于醫療服務行為走向規范化和合理化與分級診療就醫格局逐步形成產生重要影響。我國在2013年提出了在醫聯體內“醫保打包支付”的計劃，醫保總額預付、按病種、按人頭、按床日付費等多元復合型醫保支付方式是醫共體內醫保支付改革的趨勢和方向，但是目前關于緊密型縣域醫共體的醫保支付的相關政策大多只是一個指導性的意見，缺乏強制性，地方的可操作空間較大，導致各個醫共體內的醫保支付方式改革標準不一，各有優缺點，尚未探索出符合緊密型縣域醫共體實際的醫保支付方式。在全國范圍內，安徽省和福建省較早開始建設縣域醫共體，并在醫共體內進行醫保整體支付的改革，且效果明顯。浙江省的縣域醫共體建設及其醫保支付方式改革時間相對較晚，但發展速度快，目前已經形成一個比較成熟的體系[10]。通過研究9篇文獻中緊密型縣域醫共體內醫保支付方式改革情況，了解到存在以下問題：全面推行DRGs付費改革是緊密型縣域醫共體建設的重點與難點；醫保基金使用的監管考核制度存在漏洞，績效考核措施執行不到位；醫保信息化建設對緊密型縣域醫共體的支撐作用不足；醫共體內未建立科學的利益分配機制。

2.3.1 DRGs支付方式改革難度較大

積極探索并實踐符合緊密型縣域醫共體實際的醫保基金總額控制下的按疾病診斷相關分組(DRGs)付費的醫保支付方式是當前中國醫改的重要任務，已納入分析的文獻中，各地緊密型縣域醫共體的醫保支付方式改革趨向多元化發展，但實施DRGs付費的支付改革進展不一，采用后付制的單一按項目付費的醫保支付已不符合縣域醫共體發展實際，實施總額預付制的同時結合DRGs支付方式、按人頭付費、按床日付費等多元醫保支付方式所涉金額占比很小，以DRGs付費為例的新的支付方式并沒有在緊密型縣域醫共體配套的醫保支付方式中占據主導地位，僅祥云縣、德清縣、連云港市贛榆區的支付方式改革中實行了DRGs付費，效果評價部分也只有德清縣、祥云縣介紹了DRGs的實施效果。作為一種基于病種精細化管理的支付方式，實施DRGs要求牽頭單位對醫共體內所有醫療機構的服務能力進行動態評估，周期長、過程復雜且工作量大，此外，全面推行DRGs對醫保統籌層次、績效評價基礎均有要求，將對牽頭醫院的管理能力帶來更大挑戰[10]。

2.3.2 醫保基金使用的監管考核體系存在漏洞

2020年9月，國家衛生健康委、國家醫保局、國家中醫藥局印發了《關于印發緊密型縣域醫療衛生共同體建設評判標準和監測指標體系(試行)的通知》(國衛辦基層發〔2020〕12號)，其中說明了醫保基金使用效能提升的各項指標，已納入研究的文獻中，各地也積極把其中的一些指標作為醫保基金使用情況的考核標準。大多數醫共體都建立了與醫保支付方式相配套的績效考核體系，祥云縣單獨將DRG評價指標納入績效考核，而其他地區沒有針對不同支付方式采取不同的監管考核形式，各地普遍缺乏對不同支付模式運行機制以及其可能會導致的不合理醫療行為、機構內基金使用和分配情況等問題的深入分析和探索，進而進行精細化規范與管理；各地縣域醫共體內對醫保基金使用和管理沒有統一的標準，醫保基金使用的各個主體所應承擔的責任和義務不明確，無法徹底解決在總額打包預付之下可能出現降低診療標準、推諉重患、成本轉移等醫療服務過程中的道德風險問題。文獻研究發現，在執行的時候由于考核條件限制、考核程序繁瑣等原因，醫共體內各執法部門信息閉塞，績效考核程序化，監管方式、執法手段單一，沒有建立多種有效的追責方式，對于違反規定的行為處罰不明確，沒有形成有效監管體系。

2.3.3 醫保信息化建設水平較低

縣級及以下的醫療衛生機構與發達城市相比，經濟發展水平較低，醫療信息化建設相對滯后。國家醫保局的成立和國家醫保信息系統的實施促進了我國醫療信息的整合與應用，醫保信息平臺建設取得階段性成效。然而，當前我國通過大數據賦能提升醫保支付方式改革效率不高，特別是在緊密型縣域醫共體醫保支付方式改革實踐的過程中運用大數據保障和改善民生任重而道遠。醫保信息化建設在推進縣域緊密型醫共體的作用在主要研究文獻中并沒有提及，納入研究的9篇文獻中有6篇提到了醫共體信息化建設措施，如祥云縣運用信息化手段為DRGs智能管理系統保駕護航；安吉縣搭建醫共體信息管理平臺實現醫保數據共享通過實時智能分析報表，幫助醫共體成員單位及時掌握費用指標執行情況等。也有文獻指出醫共體醫保信息化建設的痛點，如胡佳在介紹尤溪縣醫保支付方式改革及效果時指出信息化建設對醫保支付方式改革的支撐作用不足，尤其建立總額預算下按疾病診斷相關分組(DRGs)、按病種分值付費(DIP)為基礎的多元復合醫保支付體系要求醫保支付信息系統升級與功能優化，不斷提高醫保信息系統兼容性和數據處理能力[11]。醫保信息化建設政策標準和發展程度不一，各地醫共體內醫保數據真實性較差，資源不均、系統分割、管理粗放、交流不暢和信息孤島的現象屢見不鮮，導致醫保大數據在醫共體內的應用能力不足；醫保信息化給醫保管理帶來便利的同時也存在一定風險，由于技術手段、技術標準不完善導致醫保系統的安全性較差，患者醫保診療數據在儲存、傳輸、處理時由于保密工作沒做好而導致信息泄露等問題亟需解決。

2.3.4 醫共體內未建立科學的利益分配機制

醫共體內基本醫保基金額度統籌范圍的大小與基金互助共濟、抗風險能力存在較強的正相關關系，以上一年度實際費用為基數劃撥基金的控制費用效果不如以本縣域內人頭數進行統計測算的明顯。基于利益最大化考慮，現有針對醫聯體的總額預付額度的厘定普遍存在夸大問題，究其本質原因在于目前支付總額的確定是基于各醫療聯合體過往3～5年的年度醫療衛生總費用進行測算，而往年數據是基于按項目付費機制下的結果，存在虛報醫療費用等問題，因此導致總額預付額度的厘定出現偏差[12]。在醫保基金結余的處理上，已納入分析的9篇文獻中各地區普遍采用“結余留用，超支分擔”或“結余留用，超支不補”的模式。有研究指出醫保基金“超支不補”政策有利于促使醫共體內醫療機構實施各種策略，主動節省醫療費用實現“結余”目標；而“超支分擔”政策則加大了醫療機構醫保基金預算額超支的可能性[13]。醫共體內成員單位存在著各自的利益訴求，現行各地區緊密型縣域醫共體建設工作主要在國家政策的推動下開展，出于公益性目的的牽頭醫院對基層醫療機構進行人、財、物、技術、設備的支持基本不可能實現，雖然不同層級醫療機構按比例分配結余基金是改革的方向，但是多數情況下各機構只能通過自行協商解決，影響醫共體運行的持續性和穩定性[7]。以服務量或收入為依據的同級醫療機構之間的結余資金分配缺乏公平性和合理性，造成醫共體醫院收治患者疾病嚴重程度與醫療成本補償率不成正比，嚴重壓縮牽頭醫院醫療服務收益，還需要進一步思考和探索其分配標準[14]。

3 對策與建議

3.1 實施與醫共體定位相符的醫保支付方式

緊密型縣域醫共體醫保支付方式要以價值為導向，引導醫保機構和醫療機構由對立走向合作，對于如何處理提高醫保基金使用效率和保證醫療質量、患者體驗之間的關系達成一致意見，更多地關注醫生價值和人群健康，把基于服務打包的制度設計落到實處[15]。實施與緊密型縣域醫共體相符的醫保支付方式是保證醫保支付方式取得明顯效果的前提，醫保支付方式改革要因地制宜，具體問題具體分析，以此促進支付方式的多元化。在經濟落后地區可以實行按服務項目或按人頭付費的支付方式，在經濟水平較高的地區實行以按DRGs為核心的多元復合支付方式，在縣域醫共體的成員醫療衛生機構中，門診診療費用實行按人頭付費，對于需要住院的病程較長、需要手術、康復醫療的患者就醫費用采用按床日和項目等復合付費方式，對于病種不易區分的疑難雜癥實行按服務項目付費等，以此促進醫保支付精細化[16]。各醫共體要積極探索實行DRGs、DIP、全病程捆綁支付的醫保支付手段，確定并統一DRG分組、病例信息采集、費率權重測算等標準，完善DIP的定價機制所確定的支付標準，建立以治療效果和健康結果為導向的風險共擔機制和動態評估機制，從而實現價值醫療的要求和醫保精細化管理，促進醫療衛生體系整合。

3.2 完善醫保基金使用的監管考核機制

加強對縣域醫共體內醫保基金使用的監管有利于促進醫共體醫保制度的平穩運行，縣級醫療保障行政機構要在本縣域醫共體內成立一個專門的醫保基金監管部門，加強監管能力，統一監管本縣域醫共體的醫保基金的使用，暢通監管渠道，全面守護群眾“救命錢”。建立“患者-醫院”雙向醫保付費獎懲監督制度，將結余醫保基金納入醫務性收入、人員培訓、實行獎勵性績效分配，提高醫保基金的使用效率，保護患者權益和提高醫務人員積極性。縣域內需要多個部門聯合行政，相互協調與配合，要加強各個執法部門的信息溝通與共享，防止部門間信息閉塞，提高醫保工作效率。創新醫保基金監管和治理，進行醫保管理手段、方式、理念變革，借助大數據、互聯網等現代信息技術建立信息平臺實現醫保基金全流程閉環監管，建立醫保基金智能監控制度，同時要強化與醫共體相關各主體的責任意識，明確紀律要求，建立明確的追責與處罰機制，對醫保基金違法行為嚴肅處理。

3.3 提高醫保信息化建設水平

醫保信息化建設是實現醫保支付方式改革的關鍵一環，醫保制度建設要充分發揮現代信息技術的引領和支撐作用，為數據共享、監控管理、考核監管等奠定技術基礎。提高醫保大數據在醫共體建設中的應用能力，切實把醫保信息化建設和醫保支付方式改革結合起來，全面加快全國醫保信息平臺建設，加強技術指導，確保地方緊密型縣域醫共體醫保信息化建設不掉隊、不打折、不走形。將信息化平臺與醫保基金智能監管考核相結合，對醫保基金運行的數據全過程實時監控、反饋，構建系統性醫保新型治理體系。建立統一的醫保信息化建設標準，推動醫療保障領域形成統一的業務編碼標準和信息技術標準，努力實現全國統一、各地互認的“通用語言”。同時加強信息交流與技術共享，促進資源的整合利用，實現醫保業務協同辦理；縣域醫共體內要成立專門維護醫療網絡安全的部門，運用智能監管技術加強醫保信息安全保護，動態監測網絡安全問題，防止泄露個人隱私信息，切實維護醫保網絡空間安全和信息安全。

3.4 建立醫共體內科學的利益分配機制

真正提高緊密型縣域醫共體的緊密度，使其成為一個真正的利益共同體，不能流于表面形式，要加強成立唯一法人集團和人、財、物統一管理的政策實施的強制性，統一醫共體的各級醫療機構績效考核指標并增強其科學性，從而改變結余醫保基金的激勵導向。針對醫聯體的總額預付額度的厘定普遍存在夸大問題，醫保管理部門需要與緊密型縣域醫共體建立彈性協商談判機制和預算額度測算方式動態調整機制，科學制定醫保支付標準[17]。整合縣域內優質醫療衛生資源并使其下沉到基層，完善各級醫療機構內部之間的醫保基金結余分配和薪酬分配機制，通過制定公平、合理、可量化的績效考核制度，根據醫療服務質量、服務效果及患者滿意度等指標進行各級醫療機構利益分配，同時納入健康結果考核指標，不與藥品、耗材和檢查檢驗掛鉤，真正做到多勞多得、優績優酬。拉開不同級別醫師薪酬差距的同時提高基層醫務人員待遇，從而提高各級成員機構和醫務人員建設醫共體的積極性，實現行政管理、資源配置、醫保結算三統一，以患者為中心，進一步加強醫共體內各級醫療機構的利益關聯，努力建設“價值醫療”為導向的醫保制度，從而驅動醫療衛生服務體系從分散走向整合，由“治病”為中心向“健康”為中心轉變。