綜合干預措施在圍術期預防老年髖部骨折患者術后譫妄的應用

殷劍　趙清斌　肖偉　周文正　石守印　孫俊剛

[摘要] 目的 探討綜合干預措施在圍術期部分老年髖部骨折患者術后譫妄發生的應用效果。 方法 收集2019年11月至2021年10月新疆維吾爾自治區人民醫院骨科中心收治的65歲以上老年髖部骨折手術患者212例。入院后每日采用CAM法對患者進行評估，并將評估結果作為術后譫妄發生與結束的診斷依據。針對術后譫妄發生的高危因素制定綜合干預措施。在常規治療基礎上進行綜合干預，并根據CAM及DRS-R-98等方法進行評估，隨時調整治療方案。對老年髖部骨折患者術后的譫妄發生率、譫妄持續時間、譫妄嚴重程度、住院時間等進行記錄及統計分析。 結果 經綜合干預后，干預組譫妄發生率為12.50%（14/112），術后譫妄持續平均時間為（2.08±0.82）d，術后譫妄嚴重程度得分為（9.12±3.25）分，平均住院時間為（9.80±2.15）d，較對照組均有改善，差異有統計學意義。 結論 綜合干預措施在圍手術期應用于老年髖部骨折患者，可有效降低老年患者圍術期術后譫妄的發生率及嚴重程度，并能縮短患者的住院時間與譫妄持續時間。

[關鍵詞] 圍術期;綜合干預;老年人;髖部骨折;術后譫妄

[中圖分類號] R73.5.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0088-04

Application of comprehensive intervention measures in perioperative prevention of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture

YIN Jian ZHAO Qingbin XIAO Wei ZHOU Wenzheng SHI Shouyin SUN Jungang

Department of Orthopedics， People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830001，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive intervention measures on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture during perioperative period. Methods A total of 212 patients over 65 years old with hip fracture surgery who were admitted to the Orthopaedic Center of the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from November 2019 to October 2021 were collected. The patient was assessed daily after admission using the delirium assessment method and used as a basis for diagnosing the onset and end of postoperative delirium.Comprehensive intervention measures were developed to address the risk factors for postoperative delirium.Comprehensive intervention was carried out on the basis of conventional treatment，and evaluation was carried out according to CAM and DRS-R-98 methods，and the treatment plan could be adjusted at any time. The incidence of postoperative delirium，duration of delirium， severity of delirium and length of hospital stay were recorded and statistically analyzed. Results After comprehensive intervention， the incidence of delirium of the intervention group was 12.50% （14/112）;the average duration of postoperative delirium was （2.08±0.82）d;the severity score of postoperative delirium was （9.12±3.25）points; the average length of hospital stay was （9.80±2.15）d，which were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive intervention measures in the perioperative treatment of elderly patients with hip fracture can effectively reduce the incidence and severity of postoperative delirium，and shorten the length of hospital stay and duration of delirium.

[Key words] Perioperative; Comprehensive intervention; Old people; Hip fracture; Postoperative delirium

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性器質性腦功能障礙，通常發生在手術后最初2～3 d，其典型特征是晝輕夜重[1]，主要臨床表現為意識內容清晰度降低，伴有覺醒-睡眠周期紊亂和精神運動行為障礙，具有波動性和癥狀多樣性[2]。目前臨床公認術后譫妄是一個較典型的由多因素所引起的綜合征。關于術后譫妄，目前尚無統一的防治標準[3]。在現有的臨床治療工作中，臨床醫生基本將全部精力放在患者疾病的治療，而很少關注疾病以外的因素，本研究根據現有術后譫妄危險因素分析結果制定針對性綜合干預策略，觀察術后譫妄的發生情況，為降低老年髖部骨折患者在圍術期術后譫妄的發生與嚴重程度提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年11月至2021年10月期間在新疆維吾爾自治區人民醫院骨科中心就診的老年髖部骨折手術患者212例，根據患者住院號單雙數分為兩組，對照組100例，男36例，女64例;年齡65～95歲，平均（78.64±7.78）歲，髖部骨折類型依次為股骨頸骨折37例、股骨粗隆間骨折61例、股骨粗隆下骨折2例。干預組112例，男42例，女70例;年齡66～96歲，平均（79.11±7.04）歲，髖部骨折類型依次為股骨頸骨折41例、股骨粗隆間骨折68例、股骨粗隆下骨折3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 選擇標準

納入標準：①年齡≥65歲;②初次單側髖部骨折的老年患者，骨折類型包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折;③患者具有小學水平或等同水平及以上文化程度，傷前可正常地交流溝通;④術前未診斷精神障礙、認知功能障礙性疾病及重要臟器功能不全等精神疾病。排除標準：①合并其他部位骨折患者;②高能量損傷患者;③陳舊性髖部骨折患者;④病理性骨折患者;⑤入院前半年內住院期間發生急性心腦血管疾病患者;⑥非手術治療患者;⑦術前發生譫妄的患者;⑧病歷資料不完整或不同意參與研究的患者。

1.3 方法

所有患者均按筆者所在醫院老年髖部骨折48 h救治綠色通道診療原則進行治療。對照組在圍術期給予骨科病房常規健康教育與護理、病情觀察、藥物治療及功能鍛煉等常規診療。干預組在對照組基礎上更加注重在患者疼痛刺激、營養支持、內科基礎病、手術時間與出血控制、心理干預、個體感受、治療環境等綜合因素的細節方面優化，制定綜合干預策略。給予床旁行區域神經阻滯聯合口服安康信（依托考昔片，杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20180059，規格：120 mg/片）等多模式鎮痛方案緩解疼痛;對低氧血癥患者給予吸氧3 L/min，保持氧飽和度在90%以上;鼓勵患者增加易消化、高纖維素、高蛋白食物攝入;對有內科基礎疾病的患者給予積極控制治療，使患者內科疾病保持平穩狀態，對部分指標異常者給予臨時短效控制方案，將異常指標控制在滿足麻醉要求為宜，不進行過度干預;對患者的手術方案制定力求安全、簡單、快捷，術中不追求極致的骨折復位固定，但必須達到在最短手術時間內充分穩定骨折，嚴格控制手術時間與術中出血，對血紅蛋白含量低于80 g/L的患者給予積極輸血治療;對患者及家屬進行通俗易懂的圖文科普宣教，緩解患者因制動、臥床導致的煩躁、焦慮情緒，鼓勵家屬24 h親情陪伴并在病房全程參與患者的治療與護理環節;根據正規作息時間調整病房光線明暗，調整夜間給藥時間，避免聲光刺激，維持正常的睡眠覺醒周期。當明確診斷為術后譫妄時，兩組均使用小劑量奧氮平（奧氮平片，江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H20052688，規格：5 mg/片）短期治療，起始劑量1.25～2.50 mg/d口服，如出現影響患者治療的癥狀時可根據臨床心理科會診意見給予其他精神類藥物或鎮定劑。

1.4 觀察指標

患者入院后，對所有患者每天使用意識混亂評估方法（confusion assessment method，CAM）[4]進行評估。主要評估項目包括：①意識狀態急性變化或波動;②注意力不能集中，不能保持與他人對話的聆聽狀態;③思維混亂或不連貫，語無倫次;④意識水平改變，包括當前意識水平是否存在異常，如過度警覺、失眠、嗜睡、昏迷、沉悶。符合①+②+③或①+②+④即診斷為譫妄，術后2 d后出現的譫妄即為術后譫妄。如患者出現術后譫妄且確診后，紀錄其譫妄的起始與結束時間，計算譫妄持續時間，同時用譫妄分級量表-98修訂版（DRS-R-98）中的13個嚴重程度項目評估術后譫妄的嚴重程度，滿分為39分，分值與譫妄程度呈正相關。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理分析數據，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布，對符合正態分布且方差齊的資料，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析;計數資料采用Pearson χ檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預組術后譫妄發生率為12.50%（14/112），低于對照組的24.00%（24/100），差異有統計學意義（P<0.05）;術后譫妄持續平均時間為（2.08±0.82）d，少于對照組的（3.32±1.53）d，差異有統計學意義（P<0.05）;干預組的平均住院時間為（9.80±2.15）d，少于對照組的（11.73±2.12）d，差異有統計學意義（P<0.05）;干預組的術后譫妄嚴重程度評分（9.12±3.25）分，低于對照組的（13.76±4.63）分，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的術后譫妄發生率、譫妄持續時間、住院時間及術后譫妄嚴重程度比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1～2。

3 討論

老年髖部骨折患者在圍術期的術后譫妄發生率較高，為20%～51%[5-6]，目前已成為老年髖部骨折術后嚴重并發癥之一。有文獻報道，術后譫妄可導致老年患者的死亡率增加，譫妄患者1個月內死亡率約為非譫妄患者的3倍[7]。術后譫妄可導致患者住院時間延長、增加醫療費用、延遲康復、降低認知功能和軀體功能，甚至增加患者病死率，對老年患者造成嚴重危害。有研究[8-9]充分證實術后譫妄對患者的住院時間、其他并發癥發生、術后死亡率及肢體功能恢復等均有影響。由于術后譫妄僅表現為以認知障礙為主的精神類癥狀，而在短期內無明顯器質性變化，且呈波動性特點，影像及其他輔助檢查結果均無特異性表現，使骨科醫生對老年患者術后譫妄關注度不足，從而對其預防和治療不夠規范。尤其是老年患者在圍手術期經歷麻醉手術等過程，骨科醫生常會將患者精神狀態的異常表現與麻醉鎮痛藥物不良反應及老年人代謝緩慢相關聯，而沒有考慮患者出現術后譫妄，常出現漏診、誤診等情況。目前對于老年患者術后譫妄的具體發病機制尚不明確。國內專家共識[10]認為，老年患者術后譫妄的發生常由多種因素引起，取決于患者自身內在因素和外在促成因素間的相互作用，其發病機制是由多種外在或內在因素相互作用，通過多條機制途徑的啟動導致大腦神經網絡嚴重破壞，最終引起譫妄[11-12]。在臨床診療過程中，如發現患者出現術后譫妄，應快速分析尋找并處理引起譫妄的各種可能誘因。及時發現誘因并早期干預糾正，對早期控制術后譫妄的發生和預后至關重要。術后譫妄的危險因素較多，因此對術后譫妄的預防與治療應采用綜合性預防措施[24]。

譫妄診斷的金標準是具有豐富經驗的精神科醫生依照美國精神障礙診斷統計手冊第五版（DSM-V）5條標準對患者神經精神逐條評估進行診斷。但譫妄金標準的診斷復雜，常需要專科醫生在床旁對患者進行詳細神經精神評估，在實際臨床應用中無法常規開展。因此，為能夠快速診斷譫妄，臨床上常使用一些簡化量表進行譫妄篩查。本研究采用全球公認的譫妄篩查工具CAM[25]來診斷譫妄和判斷譫妄持續時間。CAM的主要特點是為非精神科醫生設計，具有高敏感度（94%～100%）和高特異度（90%～95%）的特點，便于外科醫生掌握。術后出現的譫妄根據發病時期的不同，可分為蘇醒期譫妄和術后譫妄[13]。蘇醒期譫妄常見于全麻患者的蘇醒階段，在短期內常可自行緩解且預后較好。術后譫妄常在手術麻醉后2～3 d發生。本研究不包括蘇醒期譫妄，故將術后2 d后出現的譫妄定為術后譫妄并進行研究。DRS是目前國內外應用較為廣泛的譫妄評估工具，具有良好的特異度、敏感度及可靠性，尤其是1998年修訂版（DRS-R-98）彌補了原有量表的不足，更適用于臨床。本研究通過其中的13個嚴重項目評分對發生術后譫妄患者進行譫妄的嚴重程度評估，結果發現通過圍手術期積極行綜合干預措施，在患者的術后譫妄發生率明顯降低的同時，發病患者的譫妄嚴重程度也可得到良好的改善。

通過在圍術期對患者進行適當合理干預，老年患者譫妄的發生率可明顯降低[14]。本研究根據目前現有術后譫妄原因分析的相關文獻總結，得出術后譫妄發生的主要危險因素，排除無法干預的因素后，分別對疼痛、感染、貧血、低氧血癥與低蛋白血癥、內科基礎疾病、電解質紊亂、負面情緒、睡眠障礙等危險因素制定針對性綜合干預策略。盡管年齡、受教育程度等危險因素是無法干預的客觀事實，但在老年髖部骨折患者的評估中卻能提示研究者應高度警惕術后譫妄的發生。在日常臨床工作中，骨科醫生可能更注重于老年髖部骨折患者的手術方案的制定實施與麻醉相關評估，而忽略患者綜合治療的重要性。本研究制定干預策略的原則是將日常診療方案細化，同時更加注重及時給予患者心理情緒評估與干預、改善診療環境的綜合診療方案。在疾病的治療上，警惕患者術后譫妄的高危因素，減少對患者的疼痛刺激，控制感染以降低炎性反應水平，及時糾正貧血、低氧血癥、低蛋白血癥及水電解質紊亂，通過這些措施減少術后譫妄的誘發可能性。老年患者臟器組織功能退化，常合并較多內科基礎疾病，通過治療常常改善不明顯，在麻醉評估過程中，研究人員與麻醉科及相關內科會診溝通，以調控為主，使患者內科疾病保持平穩狀態，確保手術早期平穩正常進行，縮短術前準備時間，繼而減少患者臥床所引起的并發癥和心理焦慮。老年患者術后經常出現睡眠障礙[15]，而睡眠障礙又是誘發譫妄的重要因素之一。老年、手術創傷嚴重程度、麻醉、術后疼痛、環境及其他導致患者不適的因素都是引起術后睡眠障礙的可能因素[16-18]。目前，骨科醫生常忽略患者睡眠障礙方面的管理，應充分動員患者家屬的陪護與溝通積極性，調整護理工作時段，改善患者的住院環境，減少病房諸多刺激因素，保證夜間睡眠質量，避免睡眠節律紊亂。在藥物應用方面，氟哌啶醇與奧氮平均可有效控制譫妄。但考慮氟哌啶醇有引起錐體外系不良反應的可能，奧氮平較之反應較小，故本研究常給予奧氮平小劑量短期治療。

本研究仍存在一定的不足，由于時間限制，未展開多中心研究，研究樣本量較小，結論可能欠缺全面性。老年髖部骨折患者在圍手術期發生術后譫妄的病因可能尚存在其他潛在原因未被證明。對老年髖部骨折術后譫妄綜合干預策略尚需繼續改進，且需大規模多中心系統性分析。骨科醫生應高度重視老年髖部骨折術后譫妄的發生。在臨床制定診療計劃時，應在制定手術方案的基礎上，增加對患者住院診療策略的整體規劃，充分協調診療過程中醫療、護理、患者、家屬等多方面關系。針對老年髖部骨折患者圍術期術后譫妄發生的多種危險因素，通過制定綜合干預策略，可有效降低術后譫妄的發生率及嚴重程度，并能縮短患者住院時間與譫妄持續時間。

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（收稿日期：2021-12-22）