中醫(yī)外治法路徑化干預(yù)對馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后快速康復(fù)的影響

王啟　童蕾　尹和宅　洪中華　欽夢婷

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期中醫(yī)外治法路徑化干預(yù)對馬蹄形肛周膿腫患者術(shù)后快速康復(fù)的影響。 方法 選取2018年9月至2019年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院門診確診收治入院的馬蹄形肛周膿腫（肛管后深間隙）患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組采用路徑化的中醫(yī)外治法和西醫(yī)常規(guī)方法，對照組采用西醫(yī)常規(guī)方法。比較兩組術(shù)后疼痛評分、二便情況、住院時間、創(chuàng)面愈合時間和臨床療效等。 結(jié)果 觀察組術(shù)后第1、3、7天的視覺模擬量表（VAS）評分低于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后尿潴留和便秘情況發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組的住院時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組（P<0.05）。兩組的肛門功能Wexner評分及臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 路徑化的中醫(yī)外治法有序、適時及有針對性的干預(yù)，可有效減少和緩解術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)外治法;馬蹄形肛周膿腫;改良Hanley術(shù);快速康復(fù)外科

[中圖分類號] R248.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0080-04

Influence of perioperative external therapy of Traditional Chinese Medicine path-based intervention on rapid postoperative recovery of patients with horseshoe shaped perianal abscess

WANG Qi TONG Lei YIN Hezhai HONG Zhonghua QIN Mengting

Department of Anorectal， Jiaxing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Traditional Chinese Medicine University， Jiaxing? ?314001，China

[Abstract] Objective To explore the influence of perioperative external therapy of Traditional Chinese Medicine path-based intervention on the rapid postoperative recovery of patients with horseshoe shaped perianal abscess. Methods A total of 60 patients with horseshoe shaped perianal abscess （deep posterior anal space） who were diagnosed in and admitted to the Department of Outpatient of our hospital from September 2018 to December 2019 were selected and randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The observation group was treated with the path-based external therapy of Traditional Chinese Medicine and western medicine routine method， and the control group was treated with the western medicine routine method. The postoperative pain score， defecation and urination， length of hospital stay， wound healing time and clinical efficacy were compared between the two groups. Results The visual analogue scale （VAS） score of the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidences of urinary retention and constipation in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The length of hospital stay and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group（P<0.05）. No significant differences were observed in the Wexner score of anal function and clinical efficacy between the two groups（P>0.05）. Conclusion Orderly， timely and targeted intervention of path-based external therapy of Traditional Chinese Medicine can effectively reduce and alleviate postoperative complications， improve the quality of life of patients， and promote rapid postoperative recovery.

[Key words] External therapy of Traditional Chinese Medicine; Horseshoe shaped perianal abscess; Improved Hanley surgery; Fast track surgery （FTS）

肛周膿腫起病急、發(fā)展快，發(fā)病率占外科疾病的3%～5%[1]。馬蹄形肛周膿腫波及范圍廣、炎癥重，一旦確診需及時手術(shù)[2-3]。改良Hanley術(shù)是馬蹄形肛周膿腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[4-5]，由于掛線切割和多切口創(chuàng)傷等因素，術(shù)后可能出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。為減少并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)，本研究采用有序、適時、有針對性的路徑化中醫(yī)外治療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月由浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院門診確診收治入院的馬蹄形肛周膿腫（肛管后深間隙）患者60例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組男22例，女8例，年齡18～62歲，平均（43.13±12.72）歲;對照組男21例，女9例，年齡21～65歲，平均（41.10±13.36）歲，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前1 d晚8時開塞露40 ml塞肛1次，術(shù)晨開塞露40 ml塞肛2次。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。術(shù)后注射頭孢呋辛鈉（意大利S.p.A，進(jìn)口藥品注冊證號H20160029，藥品規(guī)格：1.5 g）1.5 g/次，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)5 d抗感染。

觀察組：（1）手術(shù)方式采用改良Hanley術(shù)：截石位，消毒鋪巾。在肛門后正中外括約肌外緣至尾骨尖作一放射狀切口，進(jìn)入肛管后深間隙，將探針從肛隱窩內(nèi)口探入，從后側(cè)放射狀切口探出，包繞的內(nèi)括約肌下段、聯(lián)合縱肌和外括約肌用橡皮筋掛線，兩側(cè)坐骨直腸窩膿腫蔓延處作較短的弧形切口，與后正中切口作對口引流，然后搔刮膿腔壞死組織，雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔，對創(chuàng)口修整以利引流，妥善止血、包扎。術(shù)后每2周緊線一次，少量多次緊線。（2）中醫(yī)外治療法路徑化干預(yù)：①術(shù)前：手術(shù)前日行耳穴貼壓療法（直腸、神門和肛門）。囑適時按壓，2次/d，5 min/次，持續(xù)3 d，安神止痛。術(shù)前日睡前予本院驗(yàn)方“郭氏足浴方”（本院統(tǒng)一煎制）浴足以寧心安神，煎藥800 ml，足浴約20 min，藥味組成：煅磁石、遠(yuǎn)志、龍骨、合歡皮、丹參、紅花、菟絲子、首烏藤等;②術(shù)中：內(nèi)口處理采用中醫(yī)傳統(tǒng)掛線療法。③術(shù)后：其一，術(shù)后肛門疼痛者，予以電針白環(huán)俞穴止痛，即痛即用。2寸毫針直剌雙側(cè)白環(huán)俞（1.2～1.5寸），瀉法得氣后留針，龍城HT-2型溫針電療儀14～26次/min的疏密波電刺激，刺激量以患者能耐受為度，每次行針30 min。其二，術(shù)后6 h予溫灸盒灸下腹部中極、氣海、關(guān)元穴以通暢膀胱，灸15～20 min。其三，術(shù)后第1天起神闕穴行中藥封包和穴位貼敷以助大腸傳化通腑。每日1次，連續(xù)治療5 d。中藥封包藥味選用大黃、檳榔、半夏等，粉碎后封包，微波爐高火加熱2～3 min，溫度38～42℃，神闕穴外敷15～20 min。穴位貼敷藥物選用大黃、丹參、厚樸、枳實(shí)，打粉油調(diào)。封包治療結(jié)束半小時后予穴位貼敷，貼6 h取下。其四，術(shù)后第1天開始，早晚及便后熏洗（本院驗(yàn)方“郭氏苦柏方”），7～10 min/次，水溫37～40℃。藥味組成：苦參、黃柏、五倍子、忍冬藤等。其五，中醫(yī)特色換藥。術(shù)后早期外用潰瘍散祛腐，中后期生肌散或生肌玉紅膏生肌，早晚各1次。出院后繼續(xù)熏洗和中醫(yī)特色換藥，2次/d，隔日門診隨訪，直至創(chuàng)面愈合。

對照組：（1）手術(shù)方式采用改良Hanley術(shù)（同觀察組）。（2）術(shù)后首次排尿不暢者，予以聽流水聲，毛巾熱敷或冷熱敷下腹部;術(shù)后第1天開始，早晚及便后熏洗，予高錳酸鉀片4片加溫水2000 ml（1：5000），坐浴7～10 min，水溫37～40℃，常規(guī)換藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后1周內(nèi)肛門疼痛VAS評分和排便情況及住院時間、創(chuàng)面愈合時間、愈合時肛門功能Wexner評分和臨床療效。

疼痛釆用VAS評分法（術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d），便秘癥狀評分參照2005年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組《便秘癥狀及療效評估》[6]，肛門功能評分采用Wexner評分法[7]。并觀察兩組患者術(shù)后當(dāng)日排尿通暢率、尿不盡發(fā)生率、下腹墜脹率和導(dǎo)尿率。

療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈。未愈：癥狀及體征無變化?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)（若不滿足正態(tài)和方差齊性，則采用秩和檢驗(yàn)）;計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)或秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn);等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS評分比較

兩組的術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的術(shù)后第1、3、7天的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后排便情況比較

觀察組的腹脹、排便困難度、糞便性狀、排便頻率、排便時間等量化指標(biāo)明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的手術(shù)日尿潴留情況比較

觀察組的手術(shù)日排尿通暢率、尿不盡發(fā)生率、下腹墜脹率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的住院時間、痊愈時間及Wexner評分比較

觀察組的住院時間、痊愈時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的Wexner評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組患者的臨床療效比較

兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

肛周膿腫是急性化膿性疾病，不及時處理易致感染擴(kuò)散，需及時手術(shù)[9]。單純切排常需二期肛瘺手術(shù)，治療周期長;而處理內(nèi)口的根治術(shù)具有較好療效[10-11]，既避免了肛瘺形成，又縮短了治療周期。掛線療法是中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)，臨床效果好，對肛門功能影響小[12-13]。改良Hanley術(shù)利用了中醫(yī)掛線的原理，切排同時處理了內(nèi)口，達(dá)到根治的效果。本研究中，兩組均采用中醫(yī)掛線療法，觀察組和對照組的治愈率分別為93.33%和90.00%。

中醫(yī)認(rèn)為，肛癰多因熱毒蘊(yùn)結(jié)化火，肉腐為膿而成，術(shù)后脈絡(luò)受損、氣滯血瘀、筋脈攣縮，疼痛多劇[14]。此外，馬蹄形肛癰炎癥波及廣，Hanley手術(shù)創(chuàng)口多，持續(xù)的掛線勒割加重了術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可對創(chuàng)面形成負(fù)性刺激，導(dǎo)致創(chuàng)面缺血，延緩創(chuàng)面愈合[15]。因此，對術(shù)后疼痛采取及時有效的干預(yù)尤顯重要。

中醫(yī)外治療法方法眾多，各有優(yōu)勢，但目前的報(bào)道多限于單一療法，而系統(tǒng)化、路徑化運(yùn)用中醫(yī)療法的研究尚缺乏[16-18]。如何將眾多療法有序結(jié)合，值得研究。因此，本研究探索采用有序、適時的路徑化中醫(yī)外治療法，在不同階段針對性采用中醫(yī)外治法干預(yù)，旨在減少和緩解并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，充分體現(xiàn)中醫(yī)快速康復(fù)的理念。

艾灸是基于艾葉特性的一種中醫(yī)特色療法。研究認(rèn)為[19]，艾條燃燒時的物理因子和藥化因子與腧穴的特殊作用可產(chǎn)生灸法的“綜合效應(yīng)”，以達(dá)到治療的效果。本研究溫灸選用的中極、關(guān)元、氣海穴，是膀胱經(jīng)腑之氣聚集之處，灸之可疏利三陰，助膀胱氣化，專治小便不利、癃閉等。神闕穴皮膚直接與筋膜、腹膜相連，敏感性高，滲透性強(qiáng)，中藥之味可高效均勻持久地透過而發(fā)揮作用[20]。神闕穴內(nèi)聯(lián)經(jīng)脈臟腑，穴位貼敷和中藥封包能通過經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、潤腸通便的作用[21-22]。本研究采用溫灸、中藥封包等中醫(yī)外治法干預(yù)后，觀察組術(shù)后尿潴留和便秘情況發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

針刺止痛是中醫(yī)特色療法，應(yīng)針取效，簡便易行，對術(shù)后疼痛可起到立竿見影的效果[23]。白環(huán)俞穴距盆內(nèi)臟神經(jīng)叢較近，電針此穴可有效緩解肛周肌群的痙攣[24]。中藥熏洗可促進(jìn)血液循環(huán)，使肌肉放松，痙攣緩解，減輕疼痛，促進(jìn)愈合。觀察組采用本院經(jīng)驗(yàn)方“郭氏苦柏方”熏洗，基于“斂瘡止血，祛腐生肌”治則，藥味中之苦參、秦艽、黃柏等清熱消腫、祛濕通絡(luò)止痛，能促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長和創(chuàng)面VEGF表達(dá)[28]。

術(shù)前患者普遍存在焦慮不安等情緒，足浴時中藥循經(jīng)入臟，通過熱藥兩重作用，可緩解焦慮，改善睡眠。“耳者，宗脈之所聚也”，通過耳穴可改善患者的心理應(yīng)激，減少IL-6、IL-10等炎癥因子的表達(dá)，從而鎮(zhèn)痛。

本研究中，觀察組采用路徑化中醫(yī)外治法，圍手術(shù)期適時運(yùn)用耳穴貼壓、中藥浴足、電針白環(huán)俞、中藥熏洗等，術(shù)后第1、3、7天的VAS評分明顯低于對照組（P<0.05），且住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于對照組（P<0.05）。

綜上所述，在快速康復(fù)外科的理念下，路徑化的中醫(yī)外治法可減少并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，凸顯中醫(yī)外治法在馬蹄形肛癰術(shù)后快速康復(fù)中的作用。但因病例數(shù)和研究時間的限制，尚需更深入的研究，也需要進(jìn)一步探索更優(yōu)化的路徑化方案。

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（收稿日期：2021-01-20）