促愈活血方輔助急診外側入路手術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果及可能機制

羅換新

流行病學報道提示，跟骨骨折占全身骨折比例為2%～3%，以青壯年最為多見［1］；該類骨折多因高處墜落導致，超過80%屬于SandersⅡ、Ⅲ型骨折［2］；同時因足跟部承受壓力較大、周圍皮下軟組織覆蓋相對薄弱，導致跟骨骨折術后腫脹程度多較為嚴重，同時手術并發癥及醫源性創傷極易引起局部血供障礙，嚴重影響術后切口及骨折愈合進程［3-4］。如何有效加快粉碎性跟骨骨折病人術后康復進程及提高功能康復效果已成為醫學界關注的熱點問題。近年來中醫藥療法開始被逐漸用于骨折術后輔助治療，并在提高骨折愈合效果、改善肢體活動功能及縮短康復時間方面顯現出良好效果［5-6］。該研究旨在探討促愈活血方輔助急診外側入路手術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果及作用機制，為中醫藥用于急診跟骨骨折治療積累更多證據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取駐馬店市第一人民醫院2016年1月至2018年12月收治跟骨骨折病人共134例，以抽簽法分為對照組和試驗組，每組各67例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組跟骨骨折病人一般資料比較

1.1.1納入標準 ①根據受傷史、臨床癥狀體征及影像學檢查確診跟骨骨折［7］；②Sanders分型屬于Ⅱ、Ⅲ型［7］；③閉合性骨折；④年齡范圍為18～60歲；⑤該研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，且病人或其近親屬知情同意。

1.1.2排除標準 ①合并神經損傷；②陳舊性或病理性骨折；③既往足部骨折手術史；④嚴重軟組織創傷或多發骨折；⑤重要臟器功能障礙；⑥精神系統疾病；⑦血液系統疾病；⑧免疫系統疾病。

1.2治療方法兩組病人均行急診外側入路手術治療，根據骨折病變情況行普通接骨鋼板、鎖定鋼板內固定或植入同種異體骨方案治療；常規擺放仰臥患足內旋位，充分暴露骨折區域，外側橫弧形切開足背和足底相交上約0.5～1.0 cm達跟骨骨膜，切口長度約8～10 cm；向上銳性剝離跟腓韌帶進而外側韌帶后切開關節囊，再向下銳性剝離皮瓣達跟骨結節。對塌陷關節面行撬拔復位并牽拉跟骨結節，將克氏針打入跟骨結節方向或植入同種異體骨，于跟骨外側置入普通接骨板或鎖定鋼板，修補跟腓韌帶及外側關節囊，最后縫合切口完成手術；對照組術后給予常規西醫治療，包括：①抗生素靜脈滴注3 d；②甘露醇靜脈滴注，200毫升/次，2次/天，連用5 d；③入院后患處間斷冰敷直至骨折后24 h；試驗組則在此基礎上給予促愈活血方輔助治療，組分：生地黃20 g，赤芍15 g，梔子15 g，桃仁15 g，紅花15 g，荊芥10 g，川芎10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，延胡索10 g，丹參10 g及甘草8 g，均由該院中藥房煎制，1劑加10倍量水煎2次留汁200 mL，早晚分服，連用28 d。

1.3觀察指標①連續用藥28 d結束觀察時評價足部功能，采用Maryland量表，包括6個指標，分值范圍為0～100分，其中90～100分判定為優，75～89分判定為良，50～74分判定為可，<50分判定為差［8］；②記錄外側皮膚皺褶試驗陽性出現時間和切口干燥愈合時間，計算平均值；其外側皮膚皺褶試驗陽性出現判定標準為足處于輕度背屈和外翻時，輕輕觸壓跟骨外側皮膚起皺［8］；③缺氧誘導因子α（HIFα）、血管內皮細胞生長因子（VEGF）、轉化生長因子-β（TGF-β）及骨形成蛋白-2（BMP-2）水平檢測采用免疫比濁法，試劑盒由上海奧康生物技術有限公司提供，抽取空腹外周靜脈血4～5 mL，分別于治療前和連續用藥28 d結束觀察來院復查時檢測；④記錄術后愈合延遲、表皮壞死及感染等術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS 24.0軟件處理數據。其中計量資料比較采用t檢驗，以±s表示；計數資料比較采用χ2檢驗，以例（%）表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后足部功能評分優良率比較試驗組術后足部功能評分優良率為92.54%，顯著高于對照組的77.61%（P<0.05），見表2。

表2 兩組跟骨骨折病人術后足部功能評分優良率比較

2.2兩組術后外側皮膚皺褶試驗陽性出現時間和切口干燥愈合時間比較試驗組術后外側皮膚皺褶試驗陽性出現時間、切口干燥及愈合時間，均顯著短于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組跟骨骨折病人術后外側皮膚皺褶試驗陽性時間和切口干燥愈合時間比較/（d，±s）

表3 兩組跟骨骨折病人術后外側皮膚皺褶試驗陽性時間和切口干燥愈合時間比較/（d，±s）

組別對照組試驗組t值P值例數67 67外側皮膚皺褶試驗陽性出現時間4.68±0.97 3.20±0.62 10.52<0.001術后切口干燥時間5.45±1.39 3.81±1.04 7.72<0.001切口愈合時間15.23±4.58 12.97±3.54 3.20<0.001

2.3兩組治療前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比較試驗組治療后HIF-α水平顯著低于對照組、治療前（P<0.05）；試驗組治療后VEGF、TGF-β及BMP-2水平均顯著高于對照組、治療前（P<0.05）。見表4。

表4 兩組跟骨骨折病人治療前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比較/±s

表4 兩組跟骨骨折病人治療前后HIF-α、VEGF、TGF-β及BMP-2水平比較/±s

注：HIF-α為缺氧誘導因子α，VEGF為血管內皮細胞生長因子，TGF-β為轉化生長因子-β，BMP-2為骨形成蛋白-2。①與治療前比較，P<0.05。

組別對照組試驗組t值P值例數67 67 HIF-α/（ng/L）治療前84.17±10.05 85.22±11.22 0.57 0.569治療后62.06±8.89①54.34±7.52①5.43<0.001 VEGF/（mol/L）治療前61.05±5.95 60.41±5.68 0.64 0.525治療后65.43±6.68①73.55±8.10①6.33<0.001 TGF-β/（mol/L）治療前125.95±21.94 123.87±19.90 0.57 0.566治療后169.89±29.69①217.23±38.41①7.98<0.001 BMP-2/（mol/L）治療前25.84±3.99 25.37±3.82 0.64 0.525治療后33.86±5.48①40.37±6.39①6.33<0.001

2.4兩組術后并發癥發生率比較試驗組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組跟骨骨折病人術后并發癥發生率比較

3 討論

跟骨是足弓部位重要跗骨及內外側縱弓后部支點之一，與跖骨頭共同支撐人體，并在維持人體正常姿勢方面具有關鍵作用［9］。跟骨屬于松質骨，在外界高能量損傷或沖擊下較易發生粉碎性骨折，由此形成關節面裂隙或臺階骨折導致距下關節穩定性顯著下降［10］。跟骨骨折是足部最為常見骨折類型之一，其病人人數約占足部骨折總數50%～65%，而超過70%為關節內骨折［11］；有臨床報道證實，對于合并距下關節移位跟骨骨折病人因距下關節面損傷嚴重、B?hler角縮小及橫徑加寬等影響，可致足部功能嚴重障礙甚至殘疾，遠期臨床預后欠佳［12］。

目前醫學界對于骨折愈合機制仍未完全闡明，相關實驗及臨床研究認為［13］，HIF-1α在骨折病變進展及愈合進程中發揮著重要調節效應；其作為低氧適應調節因子，在人體內通過結合缺氧反應靶基因，誘導骨折區域形成低氧微環境，干擾正常能量代謝及新生血管形成，進而影響骨折愈合進程。同時細胞增殖分化相關細胞因子水平與骨折愈合時間相關性已獲得廣泛認可，其中VEGF能夠刺激骨折部位骨痂及血管新生，TGF-β和BMP-2均能夠促進骨及軟骨細胞增殖分化，改善骨折部位血供［14-15］。

目前對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人臨床首選外科手術治療，通過恢復跟骨高度結構和提高關節穩定性以快速有效促進跟骨功能恢復［16］；但已有臨床研究顯示，單純手術治療后存在切口愈合慢、術后并發癥多等問題，同時20%以上病人足部功能恢復效果欠佳［17］。為進一步提高粉碎性跟骨骨折病人治療效果，國內學者開始探索采用中醫藥手段進行輔助治療［18］。跟骨骨折在中醫典籍中并無明確命名，多將其歸于跌打損傷范疇，主要表現為疼痛、腫脹及活動受限等［19］；而外力所致骨折因創傷、手術操作等影響，機體經絡血脈損傷閉阻，氣血瘀滯日久則發為腫脹，惡血積聚難去，氣血凝結進一步影響康復進程［20］。故中醫治療跟骨骨折當將祛瘀行氣，止痛活血放在首位。

該研究所用促愈活血方組分中，紅花通絡活血、桃仁破血散瘀，二者可為君藥；赤芍行氣止痛、生地黃滋陰散結、梔子解毒涼血，三者可為臣藥，而川芎活血化瘀，牛膝通經散結，桔梗行氣寬胸、延胡索止痛行氣、丹參活血通絡、荊芥引藥及表，以上皆為佐使，而甘草則調和諸藥以共奏散瘀結，行氣血之功效。中醫藥理學研究提示，桃仁提取物具有改善骨折區域血流灌注量、促進成骨細胞分化及上調BMP-2表達等多種作用［21］；生地黃梓醇成分能夠擴張血管、增強血管通透性，并可發揮一定鎮痛抗炎效應［22］；而丹參酚酸在降低血液黏稠度，拮抗血小板聚集，促進炎性水腫消退及增加微循環血流灌注量方面效應亦獲得證實［23］。

該研究結果中，試驗組術后足部功能評分優良率顯著高于對照組（P<0.05）；試驗組術后外側皮膚皺褶試驗陽性出現時間和切口干燥愈合時間均顯著短于對照組（P<0.05）；同時試驗組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），證實中西醫結合療法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折在改善術后康復效果和預防術后并發癥發生方面具有優勢；同時試驗組治療后中HIF-α水平顯著低于對照組、治療前（P<0.05）；試驗組治療后VEGF、TGF-β及BMP-2水平均顯著高于對照組、治療前（P<0.05），則說明SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折病人在急診外側入路手術基礎上加用促愈活血方輔助治療可有效抑制HIF-α合成，上調VEGF、TGF-β及BMP-2表達，而這可能是該方案可獲得更佳療效重要機制所在。

綜上所述，促愈活血方輔助急診外側入路手術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折可有效改善術后足部功能，加快機體康復進程，并有助于降低術后并發癥發生風險；而這一療效優勢可能與該方案調節HIF-α、VEGF、TGF-α及BMP-2水平作用更佳有關。該研究亦存在一定局限：納入樣本量較少且屬于單中心研究，證據強度相對較低，同時缺乏長時間隨訪預后評估，故所得結論仍有待后續研究確證。