術前霧化吸入布地奈德、特布他林對老年腹部手術病人術前肺功能及術后肺部并發癥的影響

徐勤鴻，周立京，張毓萍，王林，楊剛華，寇思宇

老年人器官儲備功能減低，常常合并多種基礎疾病，且隨著年齡增長機體免疫力逐漸降低，這類人群進行腹部外科手術，術后并發癥特別是肺部感染的發生率居高不下一直是外科醫師處理比較棘手的問題［1-4］。如何通過術前有效的藥物使用改善病人術前肺功能，并減少術后肺部并發癥發生顯得尤為重要。本研究通過對術前使用霧化吸入改善老年病人術前肺功能情況的分析，探索其對術后肺部并發癥發生及術后住院時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年1—12月入住西安交通大學第一附屬醫院120例行腹部外科手術老年病人，男性71例，女性49例，年齡（65.1±3.9）歲。其中肝癌手術15例，膽囊及膽管探查手術20例，肝內外膽管結石手術10例，胰頭癌手術15例，膽管癌手術10例，十二指腸乳頭癌手術15例，胃癌手術20例，膽囊癌手術15例。納入標準：（1）術前肺功能狀態異常（包括輕度、中度、中-重度或重度肺通氣功能障礙）；（2）年齡≥60歲；（3）積極配合治療。排除標準：（1）近期使用過霧化吸入、支氣管擴張劑、糖皮質激素；（2）術前已存在肺部感染；（3）存在嚴重心、肝、腎或其他臟器功能不全；（4）不能配合治療。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2方法

1.2.1分組 120例病人通過隨機數字表法分為對照組及試驗組，每組60例，兩組年齡、性別等一般資料均P>0.05，具體見表1。入院后常規進行肺通氣功能檢查，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%pre）及一秒率（FEV1/FVC）。試驗組術前常規給予霧化吸入［布地奈德混懸液（阿斯利康公司，注冊證號H20140474）1.0毫克/次+硫酸特布他林霧化液（阿斯利康公司，注冊證號H20140108）5.0毫克/次+生理鹽水20毫升/次，每天3次］+常規呼吸功能鍛煉，對照組僅進行常規呼吸功能鍛煉，3 d后再次評估肺功能改善情況；術后兩組均常規進行霧化吸入，霧化方式同前，并記錄病人術后肺部并發癥發生情況、術后霧化吸入天數及術后住院天數。

表1 兩組行腹部外科手術老年病人術前一般資料對比

1.2.2肺功能評估 兩組鍛煉3 d后重新進行肺通氣功能檢查，肺功能情況分為輕度、中度、中-重度、重度肺通氣功能障礙4個梯度，如肺通氣功能檢查結果改善至少1個梯度均定義為肺功能有改善。

1.2.3肺部并發癥評估 影像學檢查結果提示肺部感染；出現明顯咳嗽、咳痰、發熱但并沒有影像學肺部感染證據亦歸入肺部并發癥。

1.2.4手術方式 均采用全身麻醉。手術方式采用右側肋緣下L形切口45例，經腹直肌切口15例，上腹部正中切口50例，左側肋緣下L形切口10例。

1.3統計學方法統計采用SPSS 13.0軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1試驗組及對照組病人術前肺功能改善情況對比分析試驗組肺功能改善率為80%（48/60）較對照組50%（30/60）更高（χ2=11.87，P=0.001）。兩組FVC、FEV1、FEV1%pre及FEV1/FVC均增高，與對照組相比，試驗組術后病人FVC、FEV1%pre及FEV1/FVC改善更明顯（P<0.05），見表2。

表2 兩組術前不同方法改善肺功能的腹部外科手術老年病人肺功能指標比較/±s

表2 兩組術前不同方法改善肺功能的腹部外科手術老年病人肺功能指標比較/±s

注：FVC為用力肺活量，FEV1為第1秒用力呼氣容積，FEV1%pre為第1秒用力呼氣容積占預計值百分比，FEV1/FVC為一秒率。

組別對照組改善前改善后t值P值試驗組改善前改善后t值P值組間t，P值改善前改善后例數60 60 FVC/L 2.96±0.32 3.88±0.45 4.71 0.001 3.01±0.29 4.58±0.72 6.65<0.001 0.23，0.822 3.23，0.007 FEV1/L 1.28±0.35 1.72±0.39 3.76 0.003 1.26±0.33 2.01±0.51 4.49 0.001 0.18，0.861 1.73，0.109 FEV1%pre/%55.12±5.64 61.08±6.35 2.628 0.022 54.63±5.58 68.43±6.73 6.43<0.001 0.24，0.815 3.13，0.009 FEV1/FVC/%55.68±6.74 67.43±7.52 4.63 0.001 54.85±6.68 73.49±8.24 7.29<0.001 0.36，0.723 2.19，0.049

2.2試驗組及對照組病人術后肺部并發癥發生情況對比分析試驗組肺部并發癥發生率為8.3%（5/60），包括肺不張合并胸腔積液1例，影像學診斷肺部感染3例，合并有呼吸道癥狀1例；對照組術后肺部并發癥發生率為23.3%（14/60），包括肺不張2例，影像學肺部感染5例，呼吸衰竭2例，呼吸道癥狀5例。試驗組術后肺部并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=5.06，P=0.024）。

2.3試驗組及對照組病人術后霧化吸入治療時間對比分析試驗組及對照組病人術后霧化吸入天數分別為（4.3±1.1）d，（6.2±1.5）d。差異有統計學意義（t=8.19，P<0.001）。

2.4試驗組及對照組病人術后住院時間對比分析試驗組病人術后住院天數為（8.1±3.4）d，明顯低于對照組病人術后住院天數為（10.4±3.4）d（t=3.77，P<0.001）。

3 討論

隨著年齡增長，老年人各器官儲備功能減低，同時又合并多種基礎疾病，且機體免疫力逐漸下降，嚴重影響著老年人圍手術期處理［5-7］。盡管目前外科技術及麻醉水平有很大的提高，肺部并發癥仍是老年腹部手術病人除術區并發癥外影響老年人術后恢復、延長住院時間，甚至導致病人死亡的重要因素。研究報道，老年人進行外科手術，術后肺部感染發生率可達到20%左右，如何有效控制術后老年人肺部并發癥發生成為外科醫生比較棘手的問題［1，8］。一般來說，影響術后病人肺部并發癥的主要危險因素包括病人因素和手術因素兩方面內容，病人因素包括高齡、肥胖、吸煙、存在基礎肺部疾患、長期臥床、術前肺功能狀態等，而手術方面主要包括手術部位、手術時間、麻醉選擇方式等［9-10］。對于老年人來說，其肺部生理功能減退，呼吸肌功能減弱，膈肌運動能力下降，肺泡順應性減低，且常合并有肺部基礎疾病，而腹部手術往往采用縱向切口，更加靠近膈肌，影響膈肌運動，再加上術后疼痛刺激及腹帶束縛等因素，導致不能進行有效的咳嗽及咳痰，進而使得老年人腹部手術后更容易出現肺部并發癥。如何改善病人術前病人肺功能狀態，減少手術時長可能會對老年病人腹部手術后肺部并發癥產生積極影響［11］。

既往的研究表明，術前霧化吸入能明顯改善胸部手術病人的肺功能，多種藥物聯合使用效果優于單一用藥，且可使得術后肺部并發癥發生率明顯下降［12-13］。而本研究中吸入用布地奈德混懸液，作為一種吸入性類固醇激素，可減少氣管及支氣管滲出，減輕氣道局部炎癥反應，減少氣道高反應性，緩解氣道痙攣，在多種外科手術病人霧化吸入中應用廣泛。而硫酸特布他林霧化液，作為一種β2-受體興奮劑，有擴張支氣管作用，而兩種藥物連用可達到協同左右，迅速改善病人術前肺功能狀態。前期研究表明，吸入性布地奈德+特布他林霧化吸入，可明顯改善病人術前氣道高反應及減少術后病人肺部并發癥發生［14-15］。而本研究通過對部分老年人腹部手術前3 d霧化吸入布地奈德+特布他林，結果發現，霧化吸入組病人術前肺功能狀態明顯改善，且術前使用霧化吸入老年病人術后肺部并發癥發生率較低、術后住院時間明顯縮短，均優于術前未行霧化吸入病人，而且霧化吸入組病人術后停止霧化吸入時間也比較早，總體使用霧化吸入時間未明顯延長，不增加病人總體費用。

一般來說，術后霧化吸入對腹部手術病人減少術后肺部并發癥發生有積極作用，但在臨床上常常是病人出現臨床癥狀后才使用霧化治療，這使得其存在一定滯后性。而術前霧化吸入是否具有改善病人術前肺功能狀態及減少術后并發癥發生的功能并未得到重視，特別對于老年人來說此類的研究相對較少［16-19］。本研究發現術前霧化吸入不僅能改善老年病人術前肺功能狀態，而且能夠減少術后肺部并發癥發生，可能的原因是術前霧化吸入的藥物能夠擴張支氣管、減少支氣管痙攣、減少氣道高反應性，改善病人術前肺功能狀態，從而使得病人更容易應對麻醉及手術應激所造成的氣道打擊。本研究未將病人疾病類型及手術方式納入統計分析，可能會對結果有一定影響，但將手術時長納入研究內，一定程度上彌補了實驗設計的不足。

綜上所述，老年腹部手術病人術后肺部并發癥發生系多方面因素造成，通過術前使用霧化吸入布地奈德、特布他林能夠明顯改善病人術前肺功能狀態，增加手術病人耐受性，改善病人預后，而且能夠減少老年腹部手術病人術后肺部并發癥發生，縮短住院時間，從而減輕病人經濟負擔，對臨床工作有一定指導意義。