經皮胃造瘺術聯合特殊醫學用途配方食品對晚期惡性腫瘤病人免疫功能及營養狀況的影響

白利君，楊波，劉榮新

吞咽障礙是晚期食管癌、喉癌、鼻咽癌等惡性腫瘤的重要臨床表征之一［1］。此類病人由于長期無法有效地經口進食供給機體營養，臨床多接受長期腸內營養支持治療。數字減影血管造影（DSA）引導下經皮胃造瘺術具有手術創傷小、操作簡單、術后并發癥較少、病人易于接受等優點，成為當前臨床廣泛采用的腸內營養支持方式［2-4］。另一方面，病情嚴重的晚期惡性腫瘤病人常由于腫瘤對基礎代謝及消化道營養吸收功能的影響，往往存在不同程度的營養不良及細胞免疫功能減退，因此，如何提高腫瘤病人的營養水平和免疫能力已成為腫瘤臨床醫學的重要內容［5］。特殊醫學用途配方食品（即腸內營養制劑）是指針對進食受限或消化吸收障礙等特定疾病狀態人群專門加工配置的醫用配方食品，近年來在我國逐步發展，其療效得到臨床一致肯定［6］。本研究納入100例行胃造瘺術的晚期惡性腫瘤病人為觀察對象，旨在觀察DSA引導下經皮胃造瘺術聯合特殊醫學用途配方食品對病人免疫功能及營養狀況的影響，以期為晚期吞咽障礙的惡性腫瘤病人提供新的治療思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年1月至2020年1月在秦皇島軍工醫院行胃造瘺術治療的100例吞咽障礙的晚期腫瘤病人作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組各50例。隨訪期間觀察組死亡1例，失訪1例，最終完成研究48例；對照組死亡2例，失訪1例，最終完成研究47例。納入標準：①符合晚期腫瘤疾病診斷標準，經病理檢查確診者；②吞咽障礙，具備胃造瘺手術指征；③預期壽命不少于6個月；④自愿加入并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他系統嚴重疾病及心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②合并免疫功能疾病或近期使用免疫功能抑制類藥物者；③合并嚴重胃腸功能障礙者；④臨床資料不完整、中途退出者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2手術方法

1.2.1對照組手術方法 對照組采用傳統胃造瘺術治療［2］。術前常規準備完畢后，于左上腹直肌作切口，長度6～7 cm，逐層打開腹腔并顯露胃前壁，胃前壁無血管區為造口位置，行同心荷包式縫合，于縫合中心處切開胃壁，插入引流管后收緊荷包線結扎，將導管末端從腹直肌外緣和肋緣下方抽出，縫合固定后關腹。術后待腸蠕動恢復后經瘺管給予勻漿制劑作為腸內營養。

1.2.2觀察組手術方法 觀察組采用DSA引導下經皮胃造瘺術［3］聯合特殊醫學用途配方食品治療手術治療：術前常規準備完畢后，利用DSA透視確認胃腔，取左肋弓與左側腹直肌外緣交點附近為穿刺點穿刺胃腔，針心置入縫合線固定胃壁與腹壁，在固定處約2 cm處再次固定，造瘺管穿刺針在兩胃壁固定處中間位置刺入腹壁及胃前壁，退出穿刺針，經外鞘置入造瘺管固定于腹壁，使用紗布包扎，同時撤除打氣導管；術后密切觀察腹部變化情況，同時遵醫囑進行抗生素治療，并在病人術后第1天進行上腹部CT檢查，術后第1天經飼管給予特殊醫學用途配方食品（商品名：紐伏泰，廣州紐健生物科技有限公司，批次20171203、20180402、20180907等），術后14 d拆除胃壁固定線，經瘺管予特殊醫學用途配方食品管飼。

1.3觀察指標（1）免疫功能：分別于治療前、治療1月后采集兩組病人外周靜脈血樣，采用FACScali‐bur流式細胞儀及配套試劑檢測分析CD3+、CD4+、CD8+等T細胞水平［7］，所有操作均嚴格根據儀器說明書進行。采用酶聯免疫法測定免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA含量［8］，所有操作均按照試劑盒說明書進行。（2）營養狀況：分別于治療前、治療1月后采用卡鉗式皮褶厚度計測定肱三頭肌皮皺厚（triceps skin‐fold，TSF），測定并計算上臂肌圍、去脂體質量指數（fat free mass index，FFMI），實驗室檢測血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等各項單項營養狀況評價指標［9］。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件分析數據。計量資料以±s表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組間病人基線資料的比較經檢驗，兩組年齡、性別等一般資料之間均差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人一般資料比較

2.2兩組病人免疫功能指標水平比較治療前，兩組的各項免疫功能指標差異無統計學意義（P>0.05）。治療1個月后，觀察組CD3+、CD4+、IgG、IgM、IgA水平上升，且觀察組高于對照組；CD8+水平下降，且觀察組低于對照組；上述均差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人免疫功能指標水平的比較/±s

表2 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人免疫功能指標水平的比較/±s

注：Ig為免疫球蛋白。①與同組治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P值組別對照組觀察組t值P值例數47 48 CD4+/%治療前32.76±7.51 34.63±7.83 1.22 0.226 IgG/（g/L）治療前13.27±4.46 12.95±4.35 0.36 0.717治療后1月35.41±7.31①38.87±8.61①2.17 0.033治療后1月13.94±4.91 15.82±5.04①2.39 0.019 CD8+/%治療前30.26±3.64 29.34±2.95 1.39 0.168 IgM/（g/L）治療前1.09±0.48 1.17±0.43 0.88 0.382治療后1月28.57±3.81①27.01±3.42①2.16 0.034治療后1月1.26±0.41①1.44±0.46①2.07 0.042 CD3+/%治療前59.06±7.63 61.23±8.57 1.34 0.184 IgA/（g/L）治療前2.11±0.14 2.08±0.12 1.15 0.253治療后1月62.53±8.36 66.11±8.59①2.12 0.037治療后1月2.49±0.15①2.61±0.19①3.51 0.001

2.3兩組病人營養狀況指標水平比較治療前，兩組營養狀況指標水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。持續治療1個月后，觀察組TSF、上臂肌圍、FFMI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養評價指標均升高，且觀察組高于對照組，均差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人胃造瘺治療前后營養指標水平的比較/±s

表3 兩組吞咽障礙的晚期惡性腫瘤病人胃造瘺治療前后營養指標水平的比較/±s

注：TSF為肱三頭肌皮皺厚，FFMI為去脂體質量指數。①與同組治療前比較，P<0.05。

組別對照組觀察組t值P值組別對照組觀察組t值P值例數47 48 TSF/mm治療前10.21±5.41 11.89±6.38 1.42 0.159血紅蛋白/（g/L）治療前119.46±29.46 116.23±31.23 0.53 0.596治療后1月13.62±7.13①16.57±7.22①2.06 0.042治療后1月131.81±30.19①148.77±33.64①2.65 0.009上臂肌圍/cm治療前23.32±3.96 22.76±4.45 0.67 0.508白蛋白/（g/L）治療前34.94±8.01 35.26±7.81 0.20 0.840治療后1月23.69±4.78 25.97±4.84①2.37 0.020治療后1月39.26±8.25①43.76±7.97①2.77 0.007 FFMI/（kg/m2）治療前14.72±2.83 15.22±3.21 0.83 0.411前白蛋白/（mg/L）治療前277.36±77.63 278.15±79.41 0.05 0.960治療后1月16.71±3.66①18.82±3.74①2.85 0.005治療后1月309.83±79.61①347.46±83.64①2.30 0.023

3 討論

晚期惡性腫瘤導致的吞咽障礙病人，由于治療中手術創傷、放化療毒副作用傷害以及腫瘤本身對機體基礎代謝及營養攝入、吸收功能的影響，常常存在機體免疫功能低下，營養狀況進一步惡化情況［10］。由此造成的巨大生理、心理痛苦，不僅大大降低病人生活質量，也對病人生命構成嚴重威脅。因此，提高病人免疫功能，改善病人營養狀況及生活質量，應成為晚期惡性腫瘤治療的目的。

研究表明，T細胞亞群免疫抑制現象明顯地存在于腫瘤病人的機體中［11-12］。由于惡性腫瘤病人普遍具有免疫功能衰弱的現象，因此腫瘤病人免疫功能水平可通過監測T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等重要指標來反映［13-14］。本研究中，兩組病人干預治療前免疫指標差異無統計學意義；治療1月后，觀察組各指標水平改善明顯，且優于對照組，觀察組采用的微創式造瘺術相比對照組傳統開放式造瘺術，創傷小、恢復快，減輕了病人手術傷害，同時輔以針對性配方食品治療，添加具有免疫調節功能的營養，結果顯示CD3+、CD4+、CD8+及IgG、IgM、IgA等指標出現改善，提示DSA引導下經皮胃造瘺術聯合特殊醫學用途配方食品治療能有效提高晚期惡性腫瘤病人免疫功能。這與王譚等［15］研究結果相似。

同時，據世界衛生組織研究，40%～80%癌癥病人都存在營養不良［16-17］，積極的營養治療是緩解和糾正晚期癌癥病人營養狀況的主要途徑，也是提高生存質量、延長生存時間的行之有效的方法［18-19］。本次研究中，觀察組48例病人采用個體化定制的醫學配方飲食，從營養底物方面，重點加強日常營養輔助治療，結果顯示治療1月后TSF、上臂肌圍、FF‐MI、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白相比治療前出現改善，亦高于對照組的常規治療方案，提示DSA引導下經皮胃造瘺術聯合特殊醫學用途配方食品治療亦能有效改善晚期惡性腫瘤病人營養狀況，這與既往報道［20］一致。

綜上所述，DSA引導下經皮胃造瘺術聯合特殊醫學用途配方食品治療能夠有效提高晚期腫瘤病人免疫功能，改善病人營養狀況，可推薦臨床應用。此外，由于本研究只觀察了治療后1月的結果而未做遠期評估，且樣本量偏小，臨床應用也應納入考慮。