術中側斜位X線檢查在橈骨遠端骨折40例的應用價值

章榮，牛和明，郭濤，解平鋒，吳加明

橈骨遠端骨折定義為距離腕關節(jié)面3 cm以內的橈骨骨折，在臨床中較為常見，約占全身骨折中的20%［1］。以往大都采用保守治療，雖然大多數(shù)病例取得了良好的臨床效果，但仍有部分病例存在復位不良或復位丟失，有畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腕關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生的風險，嚴重影響病人的腕關節(jié)功能［2-4］。隨著對橈骨遠端骨折進一步認識及內固定材料的發(fā)展，手術治療也逐漸增多。手術中一般常規(guī)X線透視正側位，遠端螺釘是否穿出腕關節(jié)面不能確定，因此常將鋼板位置放置過于近端，遠端骨折端螺釘把持力差，穩(wěn)定性降低，尤其對于極遠端的橈骨遠端骨折更為明顯。從2018年1月開始本團隊通過術中附加側斜位X線檢查，將遠端螺釘盡量打入軟骨下骨，同時可以確保遠端螺釘不進入腕關節(jié)腔，取得了良好的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2020年2月來蕪湖市第一人民醫(yī)院收治的橈骨遠端骨折40例，其中男13例，女27例，年齡（55.32±12.11）歲，范圍為26～74歲。其中左27例，右13例，均為單側受傷。致傷原因：摔傷34例，車禍傷5例，高處墜落傷1例。AO分型：A2型2例，A3型11例，B1型6例，B3型3例，C1型10例，C2型6例，C3型2例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2納入、排除標準納入標準：①新鮮橈骨遠端骨折；②復位后橈骨短縮>3 mm或背側成角>10°或關節(jié)面塌陷>2 mm；③不穩(wěn)定橈骨遠端骨折。排除標準：①陳舊性橈骨遠端骨折；②不能耐受手術者。

1.3手術方法采用臂叢麻醉或全身麻醉后，取平臥位，患肢放置于側方手術桌上，所有病人上臂根部上氣壓止血帶，壓力35 kPa。取腕關節(jié)掌側Henry入路，即橈動脈及橈側腕屈肌之間的間隙進入，拉鉤將橈動脈牽向橈側，將橈側腕屈肌拉向尺側，暴露旋前方肌，從旋前方肌的橈側緣縱行切開旋前方肌，顯露骨折斷端，清除骨折斷端淤血，手法復位骨折斷端，恢復關節(jié)面平整，用1.5 mm克氏針臨時固定骨折塊，C臂機常規(guī)正側位X線透視見骨折斷端對位對線良好，掌傾角、尺偏角及橈骨高度基本恢復正常，關節(jié)面平整。將橈骨遠端鎖定鋼板盡量放置橈骨的遠端，盡量將遠端螺釘打入軟骨下骨，但鋼板不能超過“分水嶺”線，術中再次常規(guī)正側位X線透視確定鋼板位置。依次鎖定近遠端螺釘，正側位X線透視顯示部分遠端螺釘在腕關節(jié)腔內，此次加拍側斜位X線片可以確保遠端螺釘不在腕關節(jié)腔內。反復沖洗切口，縫合旋前方肌并依次關閉切口。

1.4術后處理術后常規(guī)臨時預防性應用抗生素1次，術后予以消腫鎮(zhèn)痛治療，術后12～14 d拆線。術后第2天即開始囑病人適度加強患肢腕關節(jié)的被動和主動運動。

1.5觀察指標測量術后即刻、術后3個月及末次隨訪時掌傾角、尺偏角及橈骨高度；采用Dienst腕關節(jié)評分標準評估病人末次隨訪時腕關節(jié)功能及觀察術后并發(fā)癥（內固定松動、斷裂，有無拇長屈肌腱斷裂，畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬等）。

1.6統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0進行分析。觀測資料主要為計量數(shù)據(jù)，均通過正態(tài)性檢驗，以±s描述。重復觀測資料行重復測量方差分析（球檢驗校正為HF法）+兩兩組內（時間維度）比較差值t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為8～12個月，平均10.6個月。40例病人中，有18例標準正位X線片顯示螺釘進入關節(jié)腔，35例標準側位X線片螺釘進入關節(jié)腔，而通過術中拍攝側斜位X線片可以清晰地顯示螺釘與關節(jié)腔的關系，可見螺釘未進入關節(jié)腔。典型病例詳見圖1～3。術后即刻、術后3個月及末次隨訪掌傾角、尺偏角及橈骨高度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表1。術后均無內固定松動、斷裂發(fā)生，無拇長屈肌腱斷裂、無畸形愈合、無創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬的發(fā)生，末次隨訪時腕關節(jié)功能優(yōu)29例，良10例，可1例，優(yōu)良率為97.5%。

表1 術后不同時間點測得的掌傾角、尺偏角及橈骨高度/±s

表1 術后不同時間點測得的掌傾角、尺偏角及橈骨高度/±s

術后時間術后即刻術后3月末次隨訪F值P值例數(shù)40 40 40掌傾角/°12.41±1.53 12.25±1.57 12.16±1.47 0.05 0.982尺偏角/°22.47±1.72 22.38±1.73 22.29±1.68 0.04 0.989橈骨高度/mm 12.25±0.86 12.18±0.72 12.11±0.73 0.03 0.994

圖1 術前正側位X線片：A為正位；B為側位

3 討論

圖2 術中攝腕關節(jié)標準正側位X線片：A為正位X線片顯示遠端螺釘未進入腕關節(jié)腔；B為側位X線片顯示遠端螺釘進入腕關節(jié)腔

圖3 術中側斜位X線檢查（遠端螺釘未進入腕關節(jié)腔）

3.1保守與手術治療的選擇橈骨遠端骨折在臨床上較為常見，治療的目標是重建橈骨遠端的解剖結構，包括恢復掌傾角、尺偏角，恢復橈骨高度及腕關節(jié)面平整等，最終獲得無痛且功能良好的腕關節(jié)。以往大多采取保守治療，即閉合復位石膏托或夾板外固定，然而有部分病人出現(xiàn)掌傾角、尺偏角丟失及橈骨短縮，甚至發(fā)生骨折畸形愈合，從而導致腕關節(jié)功能恢復不滿意［5-7］。其中畸形愈合發(fā)生率較高，且多數(shù)預后不良。有文獻報道，保守治療

畸形愈合發(fā)生率約為32.26%，手術切開復位內固定治療畸形愈合的發(fā)生率約為16.39%［8］。隨著內固定器械的發(fā)展及手術技術的進步，目前大多數(shù)病例采用手術治療，骨折斷端復位更滿意，可早期行腕關節(jié)功能鍛煉，功能恢復更滿意，尤其適合需求腕關節(jié)早期活動的病人［9-11］。但臨床上對于手術指征的把握存在爭議。2011年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）建議的手術指征為：復位后橈骨短縮>3 mm，背側成角>10°，關節(jié)面塌陷>2 mm［12］。參照AAOS治療指南，目前為我國臨床醫(yī)師所接受認同的閉合性橈骨遠端骨折手術指征的標準為：①橈骨傾斜≥15°（正位X線片上與對側對比）；②橈骨短縮>3 mm（正位X線片上）；③背傾>10°，掌傾>20°；④關節(jié)面臺階或分離>2 mm。那么在臨床中通過手法復位后未達到上述手術標準，是否可以選擇保守治療，此時還需考慮到復位后骨折斷端是否穩(wěn)定，如果復位后骨折不穩(wěn)定，復位丟失的可能性較大，仍需手術治療。那么橈骨遠端骨折不穩(wěn)定的因素有哪些呢？1989年Lafontaine等［13］研究了112例橈骨遠端骨折并予以適當?shù)闹委煟岢鲆韵?種為橈骨遠端骨折的不穩(wěn)定因素：①初始背側成角>20°；②干骺端背側粉碎性骨折；③關節(jié)內骨折；④合并尺骨莖突骨折；⑤短縮>5 mm；⑥年齡>60歲（骨質疏松）；⑦骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3，如果不穩(wěn)定因素≥3個，骨折復位發(fā)生再移位的風險較大，需要手術治療。因此在臨床實際中，不但要知曉橈骨遠端骨折的手術指征的標準，還需考慮影響骨折穩(wěn)定性的因素，這樣才能更加規(guī)范地治療橈骨遠端骨折。

3.2側斜位X線檢查在橈骨遠端骨折手術中的應用價值橈骨遠端骨折的手術目的是恢復腕關節(jié)面平整，恢復掌傾角、尺偏角及橈骨高度，為了維持關節(jié)面、掌傾角、尺偏角及橈骨高度，鋼板遠端螺釘?shù)墓潭ㄓ葹橹匾绕鋵τ跇O遠端的橈骨遠端骨折更為重要。但由于橈骨遠端特殊的解剖結構，存在尺偏角，約25°～30°，術中常規(guī)拍攝正側位X線片不能準確判斷鋼板遠端螺釘是否穿出關節(jié)面，因此大多數(shù)臨床醫(yī)師為了避免遠端螺釘進入關節(jié)面，選擇的螺釘過短或將鋼板位置放置過低，導致遠端的骨折塊穩(wěn)定性降低，存在掌傾角、尺偏角、橈骨高度的丟失以及關節(jié)面塌陷。陳家明等［14］通過術中附加拍攝側斜位X線片可以確定橈骨遠端螺釘是否進入腕關節(jié)腔，對指導手術具有重要的臨床意義。術中為了準確判斷遠端螺釘是否進入關節(jié)腔，本團隊將腕關節(jié)放在側位上，并前臂抬高與水平面成角30°，抵消了橈骨遠端的尺偏角，可以準確地判斷螺釘是否進入關節(jié)腔。本研究隨訪的40例病人，隨訪過程中掌傾角、尺偏角及橈骨高度差異無統(tǒng)計學意義，臨床效果滿意。因此在臨床手術中，為了增加遠端骨折塊的穩(wěn)定性，避免掌傾角、尺偏角及橈骨高度的丟失，盡量將鋼板放置靠近腕關節(jié)面，在標準的正側位基礎上附加拍攝側斜位X線片，以確保遠端螺釘不進入關節(jié)腔。

橈骨遠端骨折手術中，附加拍攝側斜位X線片可以確保遠端螺釘不進入腕關節(jié)面，這樣可以將鋼板放置更靠近腕關節(jié)面，盡可能地將遠端螺釘打到軟骨下骨，遠端骨質固定更加牢固，避免掌傾角、尺偏角及橈骨高度的丟失，臨床療效滿意，值得推廣。