經陰道超聲及超聲造影對剖宮產瘢痕妊娠病人術中大出血的風險評估

馬斌，王藝璇，冉婕，魯琰，李天剛，楊磊

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）在以往產科收治的病例中發生率較低，是一種剖宮產產婦再次妊娠時發生的并發癥［1］。近年來隨著剖宮產率的增加，CSP的發生頻率也越來越高，但CSP早期癥狀并不明顯，診斷難度較大［2］。CSP經常侵入子宮肌層并變成病態黏附胎盤，胎盤的進行性深侵可能導致嚴重的產科并發癥，如大量出血及子宮裂開等［3］。如未及時發現并進行手術治療，嚴重時可能會威脅到產婦生命安全［4］。手術治療方案的選擇需要對術中出血情況進行預估，但目前仍缺乏對病人術中出血情況準確評估的方法［5］。研究表明［3］，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在診斷CSP時能提供更多的影像學參數，與經陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVS）結合對CSP的診斷評估具有更高的價值。因此，該研究回顧性收集了104例CSP病人的臨床資料及TVS、CEUS等影像學資料。通過多因素分析篩選出合適指標，旨在構建能對CSP病人術中出血情況準確預估的模型，為臨床制定CSP病人個體化手術治療方案提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料以甘肅省婦幼保健院產科2018年2月至2020年2月收治CSP病人為研究對象進行回顧性研究。按照下文納入標準及排除標準篩選后，共收集到104例病例資料。病人年齡（35.1±6.4）歲，停經天數（48.2±8.3）d。將術中出血≥400 mL的26例病人作為觀察組，出血<400 mL的78例病人作為對照組。納入標準：（1）剖宮產再次妊娠；（2）行TVS和CEUS檢查；（3）CEUS后3 d進行手術并取得病理結果；（4）手術方式為宮腔鏡下清宮術，手術均由主任醫師完成。排除標準：（1）孕周>12周；（2）臨床病理及超聲資料缺失或合并其他出血性疾病者；（3）行清宮術前服用甲氨蝶呤治療者。CSP超聲診斷標準參照剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）［6］。病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書，該研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2儀器與方法采用GEVOLUSON E8型號彩超儀，探頭頻率5.0～7.5 MHz。造影探頭為RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz，機械指數（MI）為0.06。造影劑選用意大利Bracco公司生產的Sonovue（聲諾維）。先經陰道行常規婦科超聲檢查，發現可疑病灶后行多切面掃查，明確病灶與切口的位置關系。然后行CEUS檢查，選取典型切面固定探頭，抽取1.2 mL造影劑，肘部團注，開始推注造影劑時計時，記錄并儲存造影后病灶的動態圖，測量造影后病灶絨毛距漿膜層的最近距離，叢密絨毛膜厚度，病灶的前后徑、上下徑，病灶突入切口的前后徑、上下徑。

縱切及橫切時經測量所得絨毛膜距漿膜層最近距離，二者取其小。造影后病灶長徑取病灶前后徑、左右徑、上下徑三者中的最大值。突入切口的平均徑取突入切口的前后徑、左右徑、上下徑三者的平均值。上述需收集的數據均2次測量，取平均值。

1.3統計學方法數據分析采用SPSS 19.0軟件。計量資料滿足正態分布用±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足正態分布用中位數（下四分位數，上四分位數）［M（P25，P75）］表示，用秩和檢驗分析組間差異。計數資料用例（%）進行表示，用χ2檢驗分析組間差異。用logistic回歸分析進行多因素分析，變量篩選用Forward：LR法。用ROC曲線驗證預測模型的準確性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1術中大出血單因素分析與對照組病人比較，觀察組病人剖宮次數≥2次者比例、叢密絨毛膜厚度、病灶長徑、病灶突入切口的平均徑升高（均P<0.05）；觀察組病人病灶絨毛膜距漿膜層最近距離降低（均P<0.05）。見表1。CSP病人TVS和CEUS圖像特征見圖1。

表1 剖宮產瘢痕妊娠（CSP）104例病人術中大出血單因素分析

圖1 CSP病人超聲圖像特征：A為病灶突向包膜外；B為病灶周邊血流豐富；C為造影呈典型“面包圈”征

2.2多因素logistic回歸分析logistic回歸分析結果示，病灶絨毛膜距漿膜層最近距離（X1）、叢密絨毛膜厚度（X2）、病灶突入切口的平均徑（X3）、剖宮次數（X4）是CSP病人術中大出血的獨立預測因子。建立的logistic預測模型為Logit（P）=?13.435X1+2.684X2+0.916X3+2.583X4?6.854。見表2。

表2 剖宮產瘢痕妊娠（CSP）104例病人術中大出血多因素logistic回歸分析

2.3術中大出血的預測分析根據logistic預測模型可計算得到CSP病人術中大出血預測概率。并將預測概率作為變量值進行ROC曲線驗證分析，得到曲線下面積為0.834［P<0.001，95%CI為（0.769，0.886）］，見圖2。當概率值取最佳截斷值0.650時，模型預測的準確度、靈敏度、特異度分別為84.62%、85.92%、81.82%。

圖2 剖宮產瘢痕妊娠（CSP）104例病人術中大出血logistic回歸模型的ROC曲線圖

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的增加，CSP的發生率也不斷攀升［7］。CSP遠期并發癥較多，如術中大出血、再次妊娠子宮破裂等［8］。對于CSP治療的關鍵是要盡早發現，及時終止妊娠。但CSP早期癥狀并不明顯，診斷難度較大，嚴重威脅產婦的生命安全［9］。研究表明，對于術前沒有并發癥的CSP，可以通過甲氨蝶呤進行藥物治療，療效高達80%，同時保留了病人再次生育能力［10］。對于有并發癥的CSP，宮腔鏡或腹腔鏡等微創手術可以作為首選方法［11］。但當病人生命體征不穩，或微創手術無法操作時還需進行剖腹手術［12］。此外，對于符合子宮動脈栓塞術適應證的病人，在清宮術前行子宮動脈栓塞術預處理能有效降低術中的出血風險［13］。

研究表明，CSP病人的CEUS有典型的增強模式，病灶在剖宮切口處的部分組織會早于正常子宮肌層增強，然后逐漸形成典型的“面包圈”征，通過這種典型的增強表現，不僅可以重新測量病灶的大小、病灶絨毛膜的厚度、切口處殘余肌層的最薄處厚度，還可以判斷病灶與子宮漿膜層的關系［14］。該研究發現，病灶絨毛膜距漿膜層最近距離、叢密絨毛膜厚度、病灶突入切口的平均徑、剖宮次數是CSP病人術中大出血的獨立預測因子。有研究報道，CSP不同分型的病人術中出血風險不一，兩分法的外生型CSP病人的出血風險遠高于內生型［15］。可能是因為這種類型的CSP病人妊娠囊在瘢痕肌層處向膀胱方向外突，導致兩者之間的肌層變薄甚至缺失，出血風險顯著增加。剖宮產≥2次的CSP病人再次妊娠發生術中大出血甚至子宮破裂的風險是1次剖宮產史病人的十幾倍［16］。血流信號也是CSP病人術中出血的重要預測因子，豐富的低阻血流信號表明絨毛組織在肌層的植入更多［17］。通過預測模型對CSP病人術中出血風險的準確預估可能對臨床上治療方式的選擇提供一定指導。如果術中出血風險的預測概率值過大，可以考慮用甲氨蝶呤藥物或者子宮動脈栓塞術預處理后，再進行清宮或妊娠物清除手術，以降低術中大出血的風險［18-19］。該研究發現，通過ROC曲線對模型進行驗證時得到的曲線下面積為0.834。當概率值取最佳截斷值0.650時，模型預測的準確度、靈敏度、特異度分別為84.62%、85.92%、81.82%。

綜上，術前進行TVS及CEUS檢查，綜合CSP病灶絨毛膜距漿膜層最近距離、叢密絨毛膜厚度、病灶突入切口的平均徑、剖宮次數等因子構建的預測模型，在CSP病人術中大出血的風險評估中具有較高的預測價值，對臨床中個體化手術治療方案的制定具有重要的借鑒價值。