和肽素和乳酸水平對(duì)急診科成人創(chuàng)傷患者主要臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

湯嚴(yán)嚴(yán)，趙 凱，盧生芳，張 龍△

1.上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，上海 210908；2.上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200441

為了幫助急診科醫(yī)生更好地評(píng)估創(chuàng)傷患者的損傷程度和識(shí)別重大創(chuàng)傷，目前研究者們已經(jīng)開(kāi)發(fā)了多種用于預(yù)后判斷和預(yù)測(cè)的指標(biāo)[1-2]。其中一些適合在院前環(huán)境中使用，如修訂后的創(chuàng)傷評(píng)分[2]，其他只能在患者進(jìn)入急診科進(jìn)行檢測(cè)后才能獲得，如乳酸和其他生物標(biāo)志物[3-4]。同時(shí)，還有一些復(fù)雜的預(yù)后評(píng)分，如損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)，它只能在完成所有診斷程序后才能計(jì)算，因此在分診過(guò)程中沒(méi)有起到較好的作用[5]。精氨酸加壓素(AVP)是一種抗利尿和血管收縮激素，在各種刺激下從垂體后葉釋放[6]。和肽素是AVP激素原C端裂解形成的代謝物，與AVP相比，和肽素在體外具有較好的穩(wěn)定性，目前它已成為替代AVP的標(biāo)志物[6]。和肽素的檢測(cè)已被提出用于急性心肌梗死的早期排除和尿崩癥的診斷，同時(shí)其在預(yù)后方面的作用已在多種疾病中進(jìn)行了研究，包括肺部感染、心力衰竭、腦梗死、呼吸衰竭等[7-10]。目前，有研究表明和肽素能夠有效地預(yù)測(cè)創(chuàng)傷人群的輸血需求[11]，然而尚缺乏和肽素在未進(jìn)行分類的創(chuàng)傷患者中預(yù)測(cè)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和其他臨床結(jié)果的準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)，特別是與廣泛使用的乳酸進(jìn)行比較的數(shù)據(jù)。基于此，本研究旨在分析和肽素和乳酸水平對(duì)急診科成人創(chuàng)傷患者主要臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值，為急診科創(chuàng)傷患者早期分診治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為單中心的觀察性研究。選取2016年1月至2020年9月上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院急診科收治的成人創(chuàng)傷患者作為研究對(duì)象。所有到達(dá)急診科的成人創(chuàng)傷患者都接受了入組篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)到達(dá)急診科時(shí)心臟驟停者；(2)已經(jīng)確診的尿崩癥或正在使用AVP進(jìn)行治療的患者；(3)孤立性腦外傷患者；(4)年齡<18歲者；(5)臨床資料不完整或不愿意配合研究者。在登記時(shí)獲得了患者或其家屬的知情同意。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究是根據(jù)赫爾辛基宣言和良好臨床實(shí)踐的原則進(jìn)行的。共219例患者被選中進(jìn)行篩選，其中32例患者拒絕入組；8例患者患有尿崩癥，17例患者使用了AVP進(jìn)行治療，2例患者的數(shù)據(jù)記錄不完整，最終共納入160例受試者。

1.2方法 (1)基本信息收集：入院時(shí)，記錄患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和生命體征。(2)在急診室對(duì)每位患者常規(guī)進(jìn)行胸部X線攝片和創(chuàng)傷超聲擴(kuò)展聚焦評(píng)估(E-FAST)，進(jìn)一步的診斷和治療策略由主治醫(yī)師根據(jù)患者具體情況和相關(guān)指南決定。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：患者入院后使用日本希森美康500i全自動(dòng)血細(xì)胞儀檢測(cè)其血常規(guī)，使用西門(mén)子ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測(cè)其乳酸水平，采用免疫熒光夾心法測(cè)定患者的和肽素水平，使用希森美康CA-550全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)，使用GEM Premier 3500 血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥２僮鲊?yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(4)ISS使用初始評(píng)估期間執(zhí)行的所有診斷程序的結(jié)果計(jì)算，重大創(chuàng)傷定義為ISS>15分。根據(jù)ISS將患者分為ISS≤15分組(89例)和ISS>15分組(71例)。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料 與ISS≤15分組相比，ISS>15分組的年齡更大，呼吸頻率升高，血氧飽和度降低，收縮壓降低，心率升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，PT延長(zhǎng)，葡萄糖、乳酸及和肽素水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ISS>15分組的相關(guān)臨床結(jié)局，如輸血、大手術(shù)、住院、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、死亡的比例顯著高于ISS≤15分組，住院天數(shù)長(zhǎng)于ISS≤15分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者的一般資料或n(%)或M(P25,P75)]

2.2所有研究對(duì)象和肽素水平與ISS的關(guān)系 160例患者的和肽素水平為130.59(31.75，372.38)pmol/L，范圍為3.59～2 373.58 pmol/L。和肽素水平與ISS呈正相關(guān)(r=0.596，P<0.05)。

2.3和肽素和乳酸單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)成人創(chuàng)傷患者主要臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)效能比較 如表2和圖1所示，相對(duì)于乳酸，和肽素預(yù)測(cè)輸血、大手術(shù)等的能力較好，二者判斷ISS>15分、入住ICU、大手術(shù)、輸血的曲線下面積(AUC)分別為0.806和0.652、0.817和0.773、0.871和0.740、0.859和0.744。對(duì)于死亡結(jié)局，乳酸的預(yù)測(cè)能力較和肽素更好，二者的AUC分別為0.862和0.660。采用和肽素和乳酸聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)以上相關(guān)結(jié)局，預(yù)測(cè)能力增強(qiáng)，兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)判斷ISS>15分、入住ICU、大手術(shù)、輸血和死亡的AUC分別為0.931、0.930、0.915、0.914、0.898。

表2 和肽素和乳酸單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)對(duì)成人創(chuàng)傷患者主要臨床結(jié)果的預(yù)測(cè)效能比較

注：A為預(yù)測(cè)ISS>15分;B為預(yù)測(cè)入住ICU;C為預(yù)測(cè)大手術(shù);D為預(yù)測(cè)輸血;E為預(yù)測(cè)死亡。

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷是一種復(fù)雜的綜合征，包括多個(gè)器官和組織的物理?yè)p傷，涉及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝、凝血系統(tǒng)、炎癥和免疫反應(yīng)[12]。創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度一般取決于全身炎癥的嚴(yán)重程度和隨后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化等。

從代謝的角度來(lái)看，乳酸(缺氧時(shí)細(xì)胞代謝的最終副產(chǎn)物)的積累可能代表了將身體損傷與組織灌注不足、缺氧聯(lián)系起來(lái)的復(fù)雜事件鏈的下游結(jié)果[13]。乳酸通常用于急診創(chuàng)傷患者的預(yù)后分層，盡管它被證明是多發(fā)性創(chuàng)傷患者病死率的良好預(yù)測(cè)因子，但在預(yù)測(cè)重大創(chuàng)傷和其他相關(guān)結(jié)果方面仍存在不足[13]。神經(jīng)內(nèi)分泌通路的激活，特別是下丘腦-垂體-腎上腺軸激活和AVP釋放，是對(duì)生物應(yīng)激的特征性反應(yīng)。AVP是垂體分泌的，以應(yīng)對(duì)血容量不足、缺氧、酸中毒和血漿滲透壓的變化。AVP是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷事件的最初反應(yīng)指標(biāo)之一，其生理效應(yīng)可積極抵消血管內(nèi)容量的下降以及由此產(chǎn)生的組織缺氧。AVP在失血性休克中的應(yīng)用與動(dòng)物研究和某些研究報(bào)道的患者存活率增加有關(guān)[14-15]。同時(shí)，最近在動(dòng)物模型中進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究表明，即使5 min的缺氧后再進(jìn)行通氣，急性缺氧也會(huì)導(dǎo)致和肽素水平的早期顯著增加[14]。另一項(xiàng)關(guān)于新生兒臍血和肽素水平的研究也表明，和肽素與出生酸中毒、乳酸和窒息密切相關(guān)[15]。和肽素在多種疾病中顯示出預(yù)測(cè)預(yù)后的能力。

目前，只有少數(shù)研究評(píng)估了創(chuàng)傷患者的AVP和(或)和肽素水平在創(chuàng)傷后的變化[16]。在創(chuàng)傷后20 min，甚至更早即可檢測(cè)到AVP水平升高[17]。AVP與和肽素水平在創(chuàng)傷患者中被證明是明顯相關(guān)的，因此和肽素可作為替代AVP的標(biāo)志物[18]。有研究表明在一組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，ISS>15分患者的AVP水平明顯高于ISS<15分的患者[17]。與該研究相似，在本研究中，ISS>15分組的創(chuàng)傷患者和肽素水平遠(yuǎn)高于ISS<15分組(P<0.05)。血漿滲透壓升高、血容量減少、心理壓力等多種刺激可引發(fā)該組患者神經(jīng)垂體AVP更多地釋放，從而增加該組患者和肽素水平。本研究證實(shí)，對(duì)于不同創(chuàng)傷患者，急診入院時(shí)和肽素的測(cè)定是識(shí)別重大創(chuàng)傷的準(zhǔn)確生物標(biāo)志物，也是隨后進(jìn)行急診大手術(shù)、輸血和入住ICU的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)。和肽素在識(shí)別ISS>15分以及是否需要大手術(shù)、入住ICU和輸血方面優(yōu)于乳酸，然而對(duì)死亡的預(yù)測(cè)能力低于乳酸。由于乳酸檢測(cè)的易開(kāi)展性和即時(shí)檢測(cè)的較低成本，其仍然是一種更容易在創(chuàng)傷患者中使用的生物標(biāo)志物。然而，和肽素也可以通過(guò)幾種免疫測(cè)定方法進(jìn)行及時(shí)檢測(cè)。并且，本研究還發(fā)現(xiàn)使用和肽素和乳酸聯(lián)合預(yù)測(cè)以上相關(guān)結(jié)局，預(yù)測(cè)能力增強(qiáng)，對(duì)ISS>15分、入住ICU、大手術(shù)、輸血和死亡預(yù)測(cè)的AUC均大于單獨(dú)使用和肽素或乳酸預(yù)測(cè)的AUC，提示和肽素和乳酸聯(lián)合預(yù)測(cè)可能對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的判斷有更好的價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于成人創(chuàng)傷患者，急診入院時(shí)的和肽素水平測(cè)定在識(shí)別嚴(yán)重創(chuàng)傷、預(yù)測(cè)入住ICU、進(jìn)行大手術(shù)和輸血方面優(yōu)于乳酸，這些結(jié)果提示和肽素可在創(chuàng)傷患者的早期管理中發(fā)揮作用。并且，和肽素和乳酸的聯(lián)合測(cè)定對(duì)成人創(chuàng)傷患者臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)能力高于乳酸及和肽素單一指標(biāo)的測(cè)定。