重癥急性腎損傷患者外周血中性粒細胞/清蛋白比值與CRRT治療后90 d內死亡的關系

查吳浩，狄 勇，楊金根，畢慶國，沈飛云

上海市浦東新區周浦醫院急診重癥醫學科，上海 201318

急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見的合并癥，主要表現為腎功能下降、水和電解質代謝紊亂，臨床上主要依據血肌酐水平和尿量進行判斷，但該方法具有一定的滯后性[1]。目前，針對重癥AKI的治療方式主要采用連續性腎臟替代療法(CRRT)，該方法具有穩定、持續、高效等優點，但是部分重癥AKI患者治療后的生存率仍不能令人滿意[2]。因此，尋找能早期、準確預測行CRRT治療的重癥AKI患者預后的生物指標對患者病情判斷有重大意義。有研究表明，AKI的發展可能與局部或全身炎癥有關[3]。中性粒細胞(NEU)具有趨化、釋放炎性物質及增加血管通透性等作用[4]。清蛋白(ALB)是一種具有抗炎、調節滲透壓及抗氧化等作用的多功能蛋白質[5]。中性粒細胞/清蛋白比值(NAR)是一種反映機體疾病發展嚴重程度的有效檢測指標。近幾年中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)在AKI中的研究較為廣泛[6]，但是NAR在重癥AKI患者中的水平及與預后的關系鮮有研究。因此，本研究主要探討重癥AKI患者入院時NAR與CRRT治療后90 d內死亡的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2021年1月收治的176例重癥AKI患者為研究對象，其中男98例、女78例，年齡35～85歲、平均(67.55±6.58)歲。因膿毒癥引發的重癥AKI患者有83例，因腎毒性藥物引發的有42例，因失血性休克引發的有51例。納入標準：(1)符合國際改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)公布的AKI診斷標準[7]，且接受CRRT治療者；(2)住院時間大于48 h者；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)患感染性疾病；(2)進行過腎移植；(3)有慢性腎臟病史；(4)存在認知障礙及不積極配合治療者。所有患者和家屬均了解本研究并簽署知情同意書，本研究經過本院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1標本采集 清晨采集所有患者行CRRT治療前的空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液于EP管中，在-80 ℃條件下保存備用。

1.2.2資料收集及指標檢測 記錄所有患者的性別、年齡、是否合并少尿/無尿、是否機械通氣、血小板計數是否正常、是否感染、是否使用血管活性藥物、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)、尿素氮、血紅蛋白、NEU、ALB水平，并計算NAR。血小板計數正常范圍：(100～300)×109/L。尿素氮、血紅蛋白檢測分別使用尿素氮含量檢測試劑盒、高鐵血紅蛋白還原檢測試劑盒(均購自武漢默沙克生物科技有限公司)；使用羅氏Modular P800全自動生化分析儀檢測NEU、ALB水平，檢測試劑盒均購自愛必信(上海)生物科技有限公司。

1.2.3CRRT 全部患者接受CRRT治療，治療方式采用連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，CRRT儀選擇金寶Prismaflex機型，治療前對所有管路和濾器均采用生理鹽水沖洗，濾器膜面積為0.9 m2，血流量為100～200 mL/min，置換液為1 500～2 000 mL/h。

1.2.4隨訪及分組 自重癥AKI患者行CRRT治療開始記錄其90 d內的生存情況，將存活患者納入生存組，將死亡患者納入死亡組。

2 結 果

2.1患者經CRRT治療后90 d內的生存情況 176例行CRRT治療后的重癥AKI患者90 d內57例死亡，病死率為32.39%，119例患者生存，生存率為67.61%。

2.2單因素分析經CRRT治療后的重癥AKI患者生存情況的影響因素 單因素分析結果顯示，重癥AKI患者經CRRT治療后生存情況與患者年齡、感染、APACHEⅡ評分、尿素氮、血紅蛋白、NEU、ALB、NAR有關(P<0.05)，但與患者性別、合并少尿/無尿、機械通氣、血小板計數、使用血管活性藥物無關(P>0.05)。見表1。

表1 經CRRT治療后的重癥AKI患者生存情況的影響因素或n)

2.3多因素Logistic回歸分析經CRRT治療后的重癥AKI患者90 d內死亡的影響因素 以單因素分析中具有統計學意義的變量，如年齡、感染、APACHEⅡ評分、尿素氮、血紅蛋白、NAR、NEU、ALB為自變量，以重癥AKI患者經CRRT治療后90 d內是否死亡為因變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，APACHEⅡ評分、NAR是重癥AKI患者經CRRT治療后90 d內死亡的獨立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸分析經CRRT治療后的重癥AKI患者90 d內死亡的影響因素

2.4ROC曲線分析 NAR、ALB、NEU預測經CRRT治療的重癥AKI患者預后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.857、0.503、0.557，95%CI分別為0.788～0.927、0.403～0.583、0.466～0.647，cut off值分別為0.291、32.45 g/L、8.695×109/L，靈敏度分別為82.50%，43.90%、52.60%，特異度分別為89.10%、61.30%、60.50%；其中NAR預測經CRRT治療的重癥AKI患者預后不良的效能明顯高于ALB、NEU。見圖1。

圖1 NAR、ALB、NEU預測經CRRT治療的重癥AKI患者預后的ROC曲線

3 討 論

重癥AKI的主要特征是腎功能急速下降，其在重癥監護室(ICU)患者中發病率為10%～70%，嚴重影響患者的生存率[8]。CRRT是目前針對重癥AKI患者最有效的治療方式之一，其主要原理是模仿腎小球濾過，發揮對流、彌散作用，從而對溶質等有害成分進行清除，在ICU中應用廣泛，是重要的生命支持技術之一。但即使運用了CRRT，重癥AKI的病死率仍居高不下[9]。因此，早期預測患者預后，及時采取相應措施，對提高患者生存率是非常有必要的。

有研究表明，AKI患者的病情發展與全身炎癥程度有關[10]。NEU在各種疾病中作為炎癥標志物而廣泛發揮作用，當機體沒有被感染時，NEU計數較低，一旦機體被細菌侵入，NEU將快速到達感染部位進行殺菌，但過度活化的NEU會對機體組織造成損傷[11]。ALB是肝細胞合成的急性時相反應蛋白，在調控滲透壓、反映機體營養狀況方面發揮重要作用[12]。有研究指出，ALB水平較低的患者更容易發生膿毒性休克、急性腎衰竭，其APACHEⅡ評分也相應升高，當ALB水平低于29.2 g/L時患者的病死率相對更高[13]。

NAR是一種簡單、便捷又廉價的預測患者疾病嚴重程度的指標。有研究表明，NAR是ST段抬高型心肌梗死的獨立危險因素，且其水平對患者的病死率有一定的預測價值[14]。馮燕茹等[15]研究發現，NAR≥0.055和NAR<0.055的直腸癌患者5年總生存率分別為68.2%和83.9%，NAR與患者總生存率具有明顯相關性，NAR是直腸癌術后輔助放化療急性不良反應和預測預后的有效生物標志物。VARIM等[16]通過ROC曲線分析發現，NAR預測新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者死亡的AUC為0.736，靈敏度為71.1%，特異度為71.7%，其認為NAR可以代替NLR、淋巴細胞/C反應蛋白比值，成為預測患者生存情況的廉價且易獲的血清標志物。WANG等[17]研究表明，NAR升高與AKI患者病死率的增加存在一定的相關性。本研究單因素分析結果顯示，重癥AKI患者CRRT治療后的生存情況與患者年齡、感染、APACHEⅡ評分、尿素氮、血紅蛋白、NEU、ALB、NAR有關(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評分、NAR是重癥AKI患者經CRRT治療后90 d內死亡的獨立影響因素(P<0.05)，提示臨床應重點關注患者的上述指標，及早進行干預以改善預后。陳文秀等[18]研究發現，NAR是膿毒性休克患者28 d死亡的獨立危險因素，NAR對膿毒性休克患者的生存情況有較高的預測價值。本研究ROC曲線分析結果提示，NAR預測經CRRT治療的重癥AKI患者預后不良的AUC為0.857，靈敏度為82.50%，特異度為89.10%，NAR的cut off值為0.291，提示臨床醫師當重癥AKI患者入院時NAR大于0.291時，應對該患者重點監護。

綜上所述，重癥AKI患者入院時外周血NAR與其經CRRT治療后90 d內死亡有一定的關系，NAR可以較準確地預測重癥AKI患者預后情況，是簡便、經濟的新型指標。但本研究仍存在一些缺點，下一步將擴大樣本量，延長隨訪時間，為探討AKI的治療提供可靠依據。