泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的危險因素及病原菌分析

黃旭明，鄭康杰，紀 斌，溫文川，王樂浩

廣東省汕頭市第二人民醫院感染科，廣東汕頭 515031

泌尿道感染是由病原微生物引起的泌尿系統疾病，患者多表現為不同程度的尿痛、尿頻、尿急、尿道灼燒感、腰痛等癥狀，是感染科常見的疾病之一[1]。有資料顯示，大約有40%的女性和12%的男性一生中至少發生過1次泌尿道感染，該病具有較高的復發率[2]。近年來，泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的比例不斷升高，不僅大大增加了臨床治療難度，同時也給患者生命安全帶來了極大的威脅。因此，了解泌尿道感染繼發膿毒血癥患者的病原菌構成變化及其耐藥性對指導臨床診治具有重要的意義。另一方面，膿毒血癥作為臨床常見的急危重癥，具有病死率高、治療難度大、預后差等特點，在實際臨床工作中應當以預防為主[3]。有學者指出，識別泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的潛在風險因子，有利于采取針對性的干預措施避免膿毒血癥的發生、發展[4]。基于此，本研究選取了2019年7月至2021年2月收治的260例泌尿道感染患者為研究對象，分析了泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的危險因素及病原菌構成情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2021年2月本院收治的260例泌尿道感染患者為研究對象，其中男79例、女181例，年齡27～78歲、平均(51.09±13.95)歲。納入標準：(1)經臨床診斷、實驗室檢查確診為泌尿道感染；(2)符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》中的診斷標準[5]；(3)臨床資料齊全；(4)依從性良好。排除標準：(1)合并其他系統感染的患者；(2)精神病或嚴重意識障礙患者；(3)因其他原因導致的膿毒血癥患者；(4)近期服用過免疫抑制劑的患者；(5)因死亡、強烈抵觸情緒或其他因素導致無法完成本研究的患者。本研究已獲得本院倫理委員會的批準，所有研究對象對治療方式、檢查項目均知情同意。

根據患者是否繼發膿毒血癥分為觀察組和對照組，觀察組為泌尿道感染繼發膿毒血癥，對照組為單純泌尿道感染。膿毒血癥診斷標準[6]：(1)體溫>38 ℃或<36 ℃；(2)心率>90次/分且呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32 mm Hg；(3)血常規檢查示白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或未成熟細胞≥10%。當患者出現泌尿道感染癥狀且符合上述2項或2項以上情況時即可診斷為泌尿道感染繼發膿毒血癥。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 采用自制的《臨床資料記錄表》(以下稱《記錄表》)收集所有患者基本信息，主要包括年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、心血管疾病)、手術史等。收集后由本研究小組人員進行整理、編號、歸檔，確?；颊咝畔⒉煌庑梗⒃谡{查結束后刪除無效的《記錄表》，采取雙人雙錄入的方式，最終建立有效數據庫。

1.2.2病原菌鑒定及藥敏試驗 參考《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[7]中的標準，患者清洗外陰或尿道口后取中段尿液，以無菌容器收集、送檢。采用法國生物梅里埃公司的Vitek2 Compact全自動微生物分析儀對菌株進行分離鑒定，操作過程嚴格按照說明書進行。參考美國臨床實驗室標準協會(CLSI)頒布的M100-S24文件[8]，對檢出的主要病原菌采用紙片擴散法(K-B法)進行藥敏試驗及結果判定。質控菌株均由原衛生部臨床檢驗中心提供，包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、白假絲酵母菌ATC10239、糞腸球菌ATCC29212。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者臨床資料，并采用Logistic回歸分析泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的危險因素。(2)分析兩組患者尿液標本中分離出的主要病原菌構成情況及藥敏試驗結果。

1.4統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件進行數據處理和分析。計數資料以百分率或例數表示，組間比較采用χ2檢驗；以是否繼發膿毒血癥為因變量，將單因素分析結果中P<0.1的因子納入作為自變量，建立二分類非條件Logistic回歸，分析泌尿道感染繼發膿毒血癥的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較 在入組的260例患者中，泌尿道感染繼發膿毒血癥58例，單純泌尿道感染202例，繼發膿毒血癥的發生率為22.3%(58/260)。單因素分析顯示，泌尿道感染繼發膿毒血癥與性別、合并糖尿病、手術史有關(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%)]

2.2泌尿道感染繼發膿毒血癥危險因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術是導致泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 泌尿道感染繼發膿毒血癥危險因素的Logistic回歸分析

2.3兩組患者尿液標本分離出的病原菌構成情況 觀察組共分離出56株病原菌，構成比位于前3位的依次為大腸埃希菌(17株，30.4%)、肺炎克雷伯菌(14株，25.0%)、銅綠假單胞菌(10株，17.9%)；對照組共分離出192株病原菌，構成比位于前3位的依次為大腸埃希菌(76株，39.6%)、肺炎克雷伯菌(42株，21.9%)、銅綠假單胞菌(25株，13.0%)。見表3。

表3 尿液標本分離出的病原菌在兩組中的構成情況[n(%)]

2.4兩組患者尿液標本分離出的主要病原菌耐藥性分析 藥敏試驗結果顯示，觀察組患者尿液標本分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率高于對照組。見表4。

表4 兩組患者尿液標本分離出的主要病原菌的耐藥率(%)

3 討 論

隨著泌尿道感染患者病情進展，病原菌或毒素通過各種途徑回流進入血液循環，引發膿毒血癥，嚴重者甚至出現感染性休克，危及生命安全[9]。有報道指出，泌尿道感染繼發膿毒血癥患者的病死率為20%～42%，該病是導致患者院內死亡的重要因素之一[10]。因此，準確評估泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的風險有助于指導臨床制訂預防措施，改善患者預后。在國內的一項研究中，李海波等[11]選取270例上泌尿道結石合并泌尿道感染的患者為研究對象，分析了泌尿道感染繼發膿毒血癥的危險因素，結果顯示年齡≥45歲、發病時間>24 h、女性、合并糖尿病的患者更容易繼發膿毒血癥，這與本研究結果相似。

在本研究中，將單因素分析中P<0.1的變量如年齡、性別、合并糖尿病、手術史納入Logistic回歸模型，分析顯示，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術是導致泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。通常而言，年齡越大，患者各系統功能和自身抵抗力減弱，細菌感染率也增加，在一定程度上增加了膿毒血癥的發生風險。但在本研究中年齡≥45歲與<45歲的患者膿毒血癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，這可能是因為樣本量不足或納入樣本年齡分布不均導致，需要后續進一步分析。另外，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術的患者更易繼發膿毒血癥，這在相關研究中也得以證實[12-13]。分析其原因可能在于：(1)女性尿道粗短，加上黏膜更容易受靜脈循環影響，增加了泌尿道感染繼發膿毒血癥的風險；(2)絕經期女性卵巢功能減退，雌激素水平顯著下降，導致泌尿系統黏膜萎縮，從而更易繼發膿毒血癥；(3)糖尿病患者血漿滲透壓升高，導致免疫細胞吞噬功能減弱、免疫功能受損，更易被病原菌入侵；(4)高糖環境不僅為相關病原菌提供了良好的繁殖環境，大大增加了耐藥菌出現的概率，同時導致機體代謝紊亂，降低了感染狀態下應有的反應性；(5)人體正常生理狀態下腎盂存在一定的壓力，部分腹腔鏡手術容易導致腎盂壓力過高，導致腎內逆流，可能引發膿毒血癥。

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，臨床常見病原菌的耐藥性也隨之增加。監測泌尿道感染繼發膿毒血癥患者病原菌的分布及耐藥性對針對性使用抗菌藥物至關重要，同時也利于明確病原菌及其耐藥性變遷對繼發膿毒血癥的影響。目前，泌尿道感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見[14]。本研究結果也顯示，兩組患者尿液標本分離的病原菌均以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，與?？『赖萚15]研究結果相符。藥敏試驗結果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢唑林、左氧氟沙星的耐藥率較高，這可能與臨床大量使用這類藥物有關。同時，筆者觀察到，觀察組患者尿液標本分離出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物的耐藥率高于對照組。由此可見，泌尿道感染病原菌的耐藥性增加導致抗菌藥物的治療效果降低，隨著病情的進展，最終導致膿毒血癥的發生。

綜上所述，女性、合并糖尿病、腹腔鏡手術是泌尿道感染患者繼發膿毒血癥的獨立危險因素，同時病原菌耐藥性增加也可能導致膿毒血癥的發生。臨床應當識別潛在的風險因素、監測病原菌構成及耐藥性變遷，以便采取針對性的干預措施降低膿毒血癥的發生率。