高齡二孩再產婦下尿路癥狀的臨床因素分析

楊海超 許漢標 陳宣霖

1惠州市第二婦幼保健院綜合外科，惠州 516000；2惠州市中心人民醫院泌尿外科，惠州 516008

女性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）是一種世界上影響范圍廣泛且顯著的疾病。它影響生活質量、社會功能、性生活質量和工作場所生產力，可能會產生經濟影響，同時給社會公共衛生造成更大挑戰［1］。尤其我國開放二胎政策后，更多的高齡二孩再產婦將經歷LUTS［2］。為了研究高齡二孩再產婦LUTS發生的各種臨床因素，筆者特收集來惠州市第二婦幼保健院就醫的高齡二孩再產婦作為研究對象，在產后1年內通過問卷調查方式分析此類疾病的發病及發展情況，探索其可能的影響因素。現將研究結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年4月至2019年4月在惠州市第二婦幼保健院產科、康復科就診并自愿參加本研究的700例高齡二孩再產婦。高齡孕產婦定義：指孕婦年齡為35周歲以上并達到預產期；高齡初產婦指僅有過1次分娩史女性，有過2次分娩史女性為再產婦。納入標準：（1）年齡35～45歲高齡二孩再產婦；（2）除剖宮產外無其他盆腔手術史；（3）自愿接受本研究的女性；（4）無盆底肌損傷史；（5）孕前無LUTS的二孩再產婦。排除標準：（1）各種嚴重的心腦血管疾病，如心力衰竭、急慢性腦梗死等；（2）各種精神、心理、意識障礙性疾病患者；（3）有除剖宮產外的其他盆腔手術史和泌尿系統外傷史；（4）有盆底肌外傷史；（5）孕前有LUTS患者。產后隨訪1年，期間失訪57例，最終完成研究有643例。研究對象基本資料見表1。本研究經惠州市第二婦幼保健院倫理委員會批準。

表1 643例高齡二孩再產婦基本資料

2、方法

所有納入研究的高齡二孩產婦在產后3個月、6個月、9個月、12個月分別填寫中文版本女性下尿路癥狀國際標準問卷（ICIQ-FLUTS）［3-4］。

3、統計學方法

運用統計軟件SPSS24.0對錄入數據進行統計分析，對計量資料、計數資料先進行一般描述性分析、秩和檢驗等，用χ2檢驗和Fisher精確檢驗評估分類變量相關性的顯著性；LUTS和性滿意度的影響因素運用非條件logistic回歸分析，評估臨床資料變量與產后LUTS發生的相對危險系數，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

logistic多因素結果分析，在產后3個月，妊娠期下尿路病史、經常咳嗽便秘、年齡是儲尿期LUTS的獨立危險因素；剖宮產是女性產后3個月LUTS的保護因素（OR=0.202、0.394、0.348）。產后6個月，妊娠期下尿路病史、女性年齡是產婦儲尿期LUTS發生的危險因素（OR=2.228、2.254）；相對會陰側切組、普通順產組，剖宮產是儲尿期、排尿期、排尿后LUTS發生的保護因素（OR=0.161、0.501、0.364）。產后9個月，胎兒體質量、女性年齡、會陰側切順產與儲尿期LUTS的發生呈正相關，說明這3個因素是其危險因素（OR=3.006、1.723、3.098）；相對會陰側切組、普通順產組，剖宮產是儲尿期、排尿后LUTS發生的保護因素（OR=0.287、0.346）。產后12個月，民族、胎兒體質量、女性年齡、會陰側切順產與儲尿期LUTS的發生呈正相關，說明這4種因素是其危險因素（OR=8.402、2.603、1.829、2.444）；相對會陰側切組、普通順產組，剖宮產是儲尿期、排尿后LUTS發生的保護因素（OR=0.245、0.295）。高齡二孩產婦的儲尿期LUTS、排尿期癥狀、排尿后癥狀的發病率各不相同。見表2~4。

表2 643例高齡二孩再產婦產后1年內儲尿期LUTS的logistic多因素分析

討 論

本研究通過采用logistic回歸分析法對高齡二孩再產婦LUTS的危險因素分析，統計結果顯示，年齡、會陰側切分娩是影響高齡二孩再產婦儲尿期LUTS的獨立危險因素，剖宮產則是高齡二孩再產婦LUTS的顯著保護因素。

本研究發現，在不同隨訪時間階段，不同分娩方式對于儲尿期LUTS的影響顯著，會陰側切組、普通順產組的LUTS發病率高于剖宮產組。T?htinen等［5］也證實，與剖宮產相比，陰道分娩與長期壓力性尿失禁（SUI）的關系密切，已知陰道分娩對盆底有重大影響，減弱膀胱頸支持和影響神經支配。剖宮產，特別是臨產前的剖宮產，被認為可以為這種盆底損傷提供實質性的保護；相反，輔助陰道分娩，使用真空或產鉗，被認為會增加盆底創傷的風險。而世界衛生組織關于剖宮產率的聲明建議剖宮產的理想率在10%～15%之間。Ekstr?m等［6］學者認為肛門括約肌破裂、會陰撕裂或器械輔助分娩，與產后隨訪9個月時尿失禁的存在無相關。會陰切開術似乎不能預防壓力性尿失禁的出現。會陰側切可能會導致婦女肌力下降，從而使該組骨盆松弛現象的發生成為可能。一些大型研究強調，應該放棄常規的會陰切開術，選擇限制性會陰側切術。會陰側切會暫時或者永久改變正常盆底生理解剖結構；妊娠本身和分娩是尿失禁、肛門失禁和盆腔器官脫垂發病的可能危險因素，危及大量各年齡段婦女的生活質量［7］。

表3 643例高齡二孩再產婦產后1年內排尿后LUTS的logistic多因素分析

表4 643例高齡二孩再產婦產后1年內排尿期LUTS的logistic多因素分析

我們的研究對高齡二孩再產婦LUTS的危險因素分析發現，在不同產后隨訪時間，會陰側切是儲尿期、排尿期LUTS發生的顯著危險因素，隨著時間推移，尤其是增加了產后6個月、9個月LUTS的發病風險；Kokabi和Yazdanpanah［7］學者在對一項286名初產婦的前瞻性研究中發現，陰道分娩與選擇性剖宮產相比，初產婦產后SUI風險增加2倍。工具助產和會陰側切是陰道分娩產后SUI的危險因素。

年齡是2種分娩方式產后SUI的主要危險因素［8］，本研究獲得相似結論。本研究中年齡因素在不同隨訪階段都是高齡二孩再產婦儲尿期LUTS、排尿期LUTS的危險因素，這可能與隨著年齡增長，女性的衰老也伴隨著尿道括約肌橫紋肌細胞的減少、骨盆肌力降低、肛提肌裂孔增大以及老年女性的尿道閉合壓力下降有關。老年女性的骨盆肌肉去神經支配程度更大，無論她們是否曾經生育，經產婦和未產婦中SUI的患病率都隨年齡呈規律性增加。

McKinnie等［9］學者研究發現，與陰道分娩相比，剖宮產能保護女性下尿路功能。而另一些研究主張分娩方式對未來下尿路功能障礙的影響有限，妊娠本身是壓力性尿失禁的主要風險因素之一。然而Foldspang等［10］學者研究1 232名年齡范圍在20～59歲初產婦，雖然發現剖宮產分娩的初產婦尿失禁患病率顯著低于陰道分娩（分別為12%和28%）。但是在642名第2次分娩的婦女中，剖宮產不再對尿失禁起到保護作用。剖宮產對尿失禁的保護作用可能在進一步分娩后消失，隨著年齡的增長而減少［11］。本研究發現，剖宮產對于高齡二孩再產婦在不同隨訪時間階段對避免儲尿期、排尿期、排尿后LUTS的發生具有顯著、較長時間的保護作用，而且在產后3個月、6個月、9個月的保護效應比產后12個月更為明顯。因此，對于剖宮產是否有保護作用是有爭議的，分析其不同結果的原因可能是無論采用何種分娩方式，在分娩過程中骨盆都會發生結構和功能損傷。在婦女一生中，她的產科經歷可能是產后LUTS和骨盆脫垂的最重要危險因素。我們應該繼續努力改善產程和分娩對骨盆的影響。如果剖宮產被證實可以最大限度減少分娩引起的神經生理發病率，高危婦女可以選擇這種分娩方式，特別是當陰道分娩需要器械干預時。因此長期隨訪是未來研究趨勢，可以更好研究不同分娩方式對于下尿路疾病的演變影響以及給女性盆底功能修復提供更多的時間［12］。

世界范圍內關于產婦分娩方式的選擇還是存在一定爭議的，尤其是針對高齡二孩再產婦這個特殊群體，這跟不同的經濟水平、文化背景和醫療技術水平等息息相關［13］。本研究發現剖宮產是避免高齡二孩產婦產后1年內出現儲尿期、排尿期、排尿后LUTS的顯著保護因素，而女性年齡的增長和會陰側切則均是明顯增加高齡二孩再產婦儲尿期LUTS發病風險的危險因素。本研究結果可對婦幼保健工作提供基礎的臨床思路，但是需要加大樣本量進一步研究證實。