無痛分娩產時發熱產婦第二產程積極干預的臨床實踐

黎笑峰 梁燕紅 王源

廣州市番禺區中心醫院產科，廣州 511400

研究發現，分娩疼痛僅次于燒灼傷痛［1］，居醫學疼痛指數第2位［2］。疼痛劇烈，難以忍受。現代醫學不斷進步，倡導人文關懷，為了給予產婦更好的分娩體驗，現在無痛分娩成為主要的有效減痛手段。廣州市番禺區中心醫院從2020年開始24 h實行無痛分娩，無痛分娩的普及，產婦產時發熱率也隨之升高，據研究報道實施無痛分娩的產婦產時發熱率為1.6%～46.3%［3］，發熱的具體機制不詳，但大多的研究認為與產婦產時的無菌性炎癥有關［3-5］。產婦產時發熱，增加了產婦剖宮率、器械助產率及胎兒宮內窘迫、新生兒窒息率等，因此應積極干預產時發熱的產程。產程延長也是產婦發熱的危險因素之一，第二產程縮短可降低產婦因發熱引發的不良結局［6-8］。實施無痛分娩的產婦盆底肌力減弱［5］，便意感明顯減弱，屏氣用力的反射減弱，從而導致內旋轉減慢，因此實施無痛分娩的產婦第二產程延長。以下研究是關于縮短無痛分娩產時發熱產婦的第二產程。

資料與方法

1、一般資料

選取廣州市番禺區中心醫院產科2020年4月至2021年11月實施無痛分娩后出現產時發熱的產婦，共80例，對象入組順序進行編號，用數字先后順序法分為對照組和觀察組，每組40例，1～40號為對照組，41～80號為觀察組。兩組產婦均為單胎足月，胎頭位，有陰道試產條件，為納入標準；兩組高危因素均包括妊娠期糖尿病（GDM）、B族鏈球菌（GBS）（+）、胎膜早破；排除標準：（1）早產、（2）重度子癇前期、（3）胎位異常、（4）巨大胎。觀察組年齡（28.450±4.095）歲，體質量（67.530±10.595）kg，產時最高體溫（37.782±0.340）℃；對照組年齡（27.800±3.969）歲，體質量（65.769±8.217）kg，產時最高體溫（37.837±0.319）℃。

2、干預方法

觀察組：第二產程開始立即指導用力，及時根據產婦屏氣用力的感覺，胎頭下降感、胎方位異常情況指導即予配合自由體位用力。讓產婦選擇自己感到最利于向下用力體位。坐位用力：適合有下肢有運動障礙，下肢感覺乏力的產婦，指導產婦坐在分娩椅上，宮縮時屏氣用力；蹲位用力：適合沒有下肢運動障礙的產婦，指導產婦雙手扶產床，身體向下蹲，宮縮時像平時排便的感覺向下用力，這種體位讓產婦的便意感更強烈，讓產婦更熟悉如何用力；站位用力：適合沒有下肢運動障礙的產婦，指導產婦站在產床邊，雙腿與肩同寬，宮縮時向下用力排便。坐位、蹲位、站位用力的方法，讓母親的身體與胎兒垂直，讓胎兒更好地完成內旋轉，更有利胎兒下降；并且讓產婦的便意感更強烈，有利于產婦向下用力。很多專家主張采用垂直分娩體位，特別第二產程采用垂直分娩體位更有利于胎頭下降［9-11］，縮短產程及用力時間［2，12-13］。對照組：宮口開全后產婦沒有便意感，讓產婦延遲用力，等待半小時至1 h左右，直到產婦感到有便意感時指導產婦用傳統的膀胱截石位用力的方法。

3、觀察指標

（1）對比兩組產婦第二產程的時間；（2）順產轉剖宮產率、器械助產率；（3）新生兒窒息率。

4、統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組第二產程時間比較

觀察組第二產程時間是（30.43±19.61）min，對照組第二產程時間是（73.10±32.33）min，兩組數據t檢驗分析結果，t=-7.139，P＜0.001，觀察組第二產程時間明顯短于對照組，差異有統計學意義。

2、兩組順產轉剖宮產率、器械助產率比較

觀察組順產轉剖宮產率為0，器械助產率為2.5%；對照組順產轉剖宮產率為7.5%，器械助產率為15.0%，兩組數據卡方分析結果，χ2=7.314，P=0.007，觀察組順產轉剖宮產率及器械助產率明顯低于對照組，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組產婦順產轉剖宮產率、器械助產率比較[例（%）]

3、兩組新生兒出生狀況比較

觀察組新生兒正常率為75.0%；對照組新生兒正常率為47.5%，兩組數據卡方分析結果，χ2=6.373，P=0.012，觀察組新生兒正常率明顯高于對照組，差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組新生兒出生狀況比較（例）

討 論

隨著醫學不斷進步，人們的需求不斷的提高，如何有效減輕分娩疼痛，給予產婦更好分娩體驗，提高孕婦及家屬的滿意度也成為產科醫務人員努力的方向。無痛分娩的鎮痛效果突出，已成為現在最有效的減痛方法，并臨床上也廣泛應用。但實施無痛分娩后會導致產婦產時發熱率升高。產時發熱對產婦本身及胎兒存在一定風險，會引發母兒的不良結局［14-15］。有人研究無痛分娩前后的子宮肌電活動，發現無痛分娩對第一產程的宮縮沒有影響，但第二產程的宮縮程度、頻率和強度降低，因此導致無痛分娩后的第二產程延長［3-5］。實施無痛分娩由于盆底肌力減弱、產婦的便意感減弱，造成第二產程時產婦出現屏氣用力效果欠佳，從而又導致第二產程延長。2020版的分娩指南提出，初產婦如行椎管內鎮痛第二產程可延長至4 h、經產婦如行椎管內鎮痛第二產程可延長至3 h［13］。產婦發熱產程延長，增加了產婦剖宮產率和器械助產率，增加胎兒宮內窘迫、新生兒窒息［16-17］。因此無痛分娩后產時發熱的產婦應采取有效措施積極干預第二產程［18］。第二產程開始應采用坐位、蹲位、站位等自由體位用力的方法，使胎兒與母親身體垂直，增加重力作用更有利于胎頭下降，且符合人類坐位排便習慣，讓產婦有屏氣向下用力排便的感覺，從而加速胎頭下降，縮短產程。

綜合上述：無痛分娩后出現產時發熱的產婦第二產程開始應立即配合自由體位用力，可有效縮短第二產程，降低產婦剖宮產率、器械助產率，減少新生兒不良狀況。