腎鹿角形結石截石斜仰臥位及俯臥位下經皮腎鏡碎石取石術的研究

姜剛剛 曾鵬 藍子權 楊江根 黃桂曉 江先漢

1深圳市羅湖醫院集團羅湖區人民醫院泌尿外科，深圳 518000；2廣州醫科大學附屬第六醫院清遠市人民醫院泌尿外科，清遠 511500；3廣州醫科大學附屬第五醫院泌尿外科，廣州 510000

鹿角形結石是泌尿系結石中的一種，其結石主干位于腎盂，分支像鹿角一樣進入腎盞，可分為完全型和部分型2種，具有取石難、易復發、難取凈及容易導致泌尿系統感染等特點，此類結石會最大程度影響腎功能，導致腎萎縮及腎功能減退，危及患者生命安全。目前處理方式主要包括腎切開取石術、經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石 取 石 術（RIRS）［1-4］以 及PCNL聯 合RIRS等 技 術［5-6］。PCNL是治療鹿角形結石的首選治療方案［7］，具有手術創傷小、結石清除率高及Ⅱ期取石等優勢［8］，其傳統手術體位為俯臥位，但存在改變體位后血流動力學波動較大，危及生命安全，尤其針對肥胖、胸廓畸形、合并心肺功能不全等手術耐受性差的患者［9］，因此合理擺放PCNL手術體位受到了廣泛的關注。本研究回顧性分析廣州醫科大學附屬第五醫院和廣州醫科大學附屬第六醫院2012年1月至2020年4月收治的180例腎鹿角形結石患者進行對照研究，旨在探討腎鹿角形結石截石斜仰臥位及俯臥位下PCNL術治療效果的比較，現就比較方法及結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2012年1月至2020年4月腎鹿角形結石患者180例，廣州醫科大學附屬第五醫院100例（A組）和廣州醫科大學附屬第六醫院80例（B組）。均經泌尿系彩超、泌尿系CT及靜脈尿路造影檢查確診為腎鹿角形結石，并應用腹部平片及泌尿系CT對結石大小及部位進行檢查。術前行尿常規加尿培養，應用敏感抗生素控制尿路感染。A組男43例、女57例，年齡（53.42±10.71）歲，體質量指數（BMI）為（23.23±4.95）kg∕m2，結石長徑（4.87±1.54）cm；B組男34例、女46例，年齡（52.83±11.25）歲，BMI（24.25±5.06）kg∕m2，結石長徑（4.83±0.78）cm。兩組患者性別、年齡、BMI、結石大小等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）研究對象為腎鹿角形結石行PCNL的患者；（2）A組采用俯臥位PCNL，B組采用截石斜仰臥位PCNL；（3）研究結果含有手術安全性和有效性指標。排除標準：（1）研究對象為年齡＜18歲、妊娠狀態、先天性泌尿系發育異常及PCNL禁忌證的患者；（2）體位描述不清；（3）心、肺功能不全患者；（4）精神疾病患者。（5）異位腎、移植腎等解剖異常情況，其他嚴重內科疾病患者及不能耐受手術者。

2、方法

所有患者均采用腰硬聯合麻醉。A組患者麻醉成功后取截石體位，予以逆行插管形成人工腎積水后改俯臥位。B組患者術中取患側45°斜仰臥位，腰部盡量向外上拱出，固定后患側下肢內收伸直并抬高放于腳架，健側腿部屈膝外展于水平板。兩腿一高一低，形成45°～60°的夾角取截石位固定。在超聲或C臂引導下，選擇目標腎盞進行穿刺，建立經皮腎通道，鈥激光光纖或氣壓彈道碎石，利用灌注泵水壓將結石沖出體外，無法沖出的結石鉗夾取出，留置雙J管及腎造瘺管，手術完成。

3、觀察指標

觀察兩組手術穿刺部位、手術時間、術中出血量、Ⅰ期結石清除率、住院日、術后并發癥，并記錄麻醉前30 min（T0）、麻醉成功后（T1）、術中25 min（T2）、拔管時（T3）的血壓和心率波動變化。結石清除標準：無結石殘余或無功能結石（結石長徑＜4.0 mm）。

4、統計學方法

數據采用SPSS20.0軟件分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組不同手術體位相關指標比較

兩組穿刺部位和Ⅰ期結石清除比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但手術時間、住院日比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腎鹿角形結石不同手術體位行經皮腎鏡碎石取石術患者相關指標比較

2、兩組患者術后并發癥比較

A組術后嚴重并發癥發生率為6.00%（6∕100），高于B組0.00%（0∕80），差異有統計學意義（P＜0.05）；A組術后輕微并發癥發生率為21.00%（21∕100），與B組22.50%（18∕80）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組腎鹿角形結石不同手術體位行經皮腎鏡碎石取石術患者術后并發癥比較

3、兩組患者不同時間點血流動力學比較

T0、T1時，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T2、T3時，B組收縮壓、舒張壓均高于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；A組T0、T1時收縮壓、舒張壓與T2時比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；組內和組間心率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腎鹿角形結石不同手術體位行經皮腎鏡碎石取石術患者不同時間點血流動力學比較（±s）

表3 兩組腎鹿角形結石不同手術體位行經皮腎鏡碎石取石術患者不同時間點血流動力學比較（±s）

注：A組采取俯臥位，B組采取截石斜仰臥位；T0為麻醉前30 min，T1為麻醉成功后，T2為術中25 min，T3為拔管時；1 mmHg=0.133 kPa；與各指標T2相比，a P＜0.001

組別例數收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次∕min）T2 T1 T3 T1 T2 T3 T2 100 81.23±12.84a 80 131.58±13.56 1.20 0.23 T1 T0 138.30±16.83a 134.72±14.03 1.54 0.13 134.72±17.56a T3 B組t值P值A組125.24±15.63 132.00±13.50 3.06＜0.001 80.15±12.46 80.24±11.85 0.05 0.96 123.84±15.65 128.97±11.84 2.43 0.02 T0 84.00±13.00a 83.66±10.51 0.19 0.85 80.86±9.72 0.21 0.83 75.94±13.92 80.24±9.88 2.33 0.02 73.93±10.25 80.56±7.93 4.76＜0.001 T0 80.55±13.46 83.34±12.58 1.42 0.16 81.35±13.57 82.14±11.72 1.98 0.64 79.00±13.64 81.74±11.47 1.44 0.15

討 論

腎鹿角形結石是泌尿外科中比較復雜的一種結石類型。絕大部分腎鹿角形結石是感染性結石，如鳥糞石，具有質地松散、生長速度快、容易復發及易導致泌尿系感染等特點，而且由于結石比較粗大，充填于腎盞和腎盂，長時間未處理易導致患者腎功能減退，故一旦確診為鹿角狀結石，及時處理是避免腎功能惡化的關鍵［10］。在實際的臨床治療中，腎鹿角形結石的處理難度較大，以往主要通過開放手術取石，PCNL由于具有創傷小、碎石快、手術時間短、且能二期取石等優點，已逐步替代了傳統開放手術，成為治療腎鹿角形結石的首選［11］。目前，隨著超微創PCNL、可視腎鏡激光等技術的發展［12］，經皮腎鏡技術更成熟和安全，手術范圍也逐漸擴大［13］。

由于歷史的沿襲，俯臥位仍然是經皮腎鏡術最常用的體位。俯臥位可以提供較大的操作空間，方便鏡體擺動，提高術中結石清除率，且放置體位不需要專用的手術床，但俯臥位由于身體重力長時間壓迫胸腔，影響術中麻醉效果監測［14-15］，出現意外時不方便搶救，尤其對于肥胖、心肺功能欠佳的患者容易導致循環障礙或呼吸困難［16］，有的患者甚至被迫終止手術，且操作者截石位插入輸尿管導管后再改為俯臥位進行碎石，對手術帶來諸多不便［17］，如耗費時間和導致循環障礙加重，長徑＞6 mm腎結石移動到輸尿管或順行置入雙J管困難時需要重新調整至截石位，影響手術進展。此外俯臥位碎石過程中，灌注壓易過高而導致逆流，加重全身感染的機會。有學者報道經俯臥位行PCNL時，能引起前額受壓、顴骨和眼受壓等并發癥［18］，且碎石后結石易堆積至腎盞處，不易排出。潘鐵軍等［19］采取了平臥位手術方式，可以提高患者術中的舒適度，但腎穿刺時術野暴露受限制，腎鏡無法抵達腎上盞，從而無法徹底清除鹿角形結石。

截石斜仰臥位能整合經皮腎鏡手術所必需2種體位流程，擺放體位應注意幾個要點［20］。（1）患側向上，軀干冠狀面與手術床呈45°，腰部盡量向外上方拱出；（2）患側下肢盡量伸直，健側下肢外展屈膝屈髖，小腿自然下垂形成一高一低，夾角為45°～60°截石位［21］。具有一次性安放體位，無需改變體位［22］，縮短手術時間，降低手術風險等優點，同時有利于麻醉師對體征和麻醉效果觀察，避免俯臥位時對胸腔和心臟的壓迫，提高患者身體舒適度［23］，增強患者耐受力［24］，有利于術后康復。截石斜仰臥位較傳統體外PCNL通道由于開口向下傾斜，有利于術中碎石沖出體外，且操作通道平緩，能夠縮短手術取石時間［25-26］，提高結石清除率。在助手行輸尿管導管插管的同時，術者可同時進行手術，節約手術時間［27］。

本研究結果顯示，截石斜仰臥位組與俯臥位組相比，手術時間明顯縮短，具體有以下幾個原因。（1）截石斜仰臥位下可同時兼顧PCNL和輸尿管軟鏡碎石2種手術方式，對于通道相平行的腎盞可借助軟鏡碎石取石術，從而以提高結石清除率，節約手術時間；（2）無需改變體位，耗時少；（3）截石斜仰臥位較俯臥位通道方向更接近水平，方便碎石沖出，加快手術進程［28］；（4）術中患者無法耐受腰硬聯合麻醉時改全身麻醉方便。另外，截石斜仰臥位組住院日（10.15±1.54）d，低于俯臥位組（14.92±5.23）d，差異有統計學意義（P＜0.05），可能與術后恢復快有關。我們也發現截石斜仰臥位組與俯臥位組相比，患者體位舒適度高［24］，對心肺功能影響較?。?9］，血流動力學改變波動較?。?0］，原因可能如下。（1）俯臥位時患者呼吸受限導致靜脈回流受阻，回心血量減少，導致血壓下降；（2）本身體位的變化能使有效循環血容量下降40%［31］；（3）麻醉后內臟血管擴張作用及交感神經阻滯引起血壓存在下降可能［31］。分析術后并發癥發現，截石斜仰臥位組結腸損傷率（0.00%）低于俯臥位組（2.00%），這與斜仰臥位時腎臟位置相對固定，結腸位置前移有關，同時患側腰部墊高能將結腸推向內前側，降低結腸損傷的可能性［32］。另外，我們發現兩組患者術后均存在一定程度的感染，腎鹿角形結石以感染石為主，術前術中應合理使用敏感的抗生素，碎石過程中結石大小以能沖出體外為準，結石太過粉末化易導致菌血癥及敗血癥的形成，合理控制腎盂灌注壓力也能避免增加感染的機會。當然，截石斜仰臥位組也存在以下缺點。（1）可供選擇的穿刺面積相對較小，不利于穿刺；（2）髖關節炎、髖關節置換術后患者可能無法耐受此類手術。

綜上所述，截石斜仰臥位治療腎鹿角形結石具有手術效果相當、有利于術中血流動力學穩定、術后并發癥少、手術時間和住院時間短等優點，值得臨床推廣應用。