消癭散結丸治療氣郁痰凝型結節性甲狀腺腫35 例臨床研究

季曉潔 胡麗芳 鄒驍鳴 李宗保 程 欣

（無錫市惠山區中醫醫院，江蘇無錫 214177）

結節性甲狀腺腫（nodular goiter，NG）是指甲狀腺組織增生，是以正常甲狀腺組織結構和功能改變為特征的甲狀腺結節性腫大，為臨床常見病和多發病[1]。甲狀腺結節的病因復雜，西醫學認為其發生與碘、硒和鋅的缺乏及接觸有害化學物質（如硝酸鹽、苯、甲醛、雙酚A、多氯聯苯、多鹵芳烴和多溴二苯醚等）[2]、RAS基因突變、輻射暴露、胰島素抵抗、PI3K/Akt信號轉導通路激活、DREAM蛋白水平升高[3]、自身免疫因素、促甲狀腺生長因子水平[4]等關系密切。因絕大部分的結節性甲狀腺腫是良性的，目前西醫治療多主張隨訪觀察，而病情較重、臨床癥狀明顯的，可采取口服左旋甲狀腺素、傳統手術切除、超聲引導性酒精介入療法、超聲引導射頻消融、激光熱消融、甲狀腺栓塞術等治療方法，但不良反應多，治療效果不理想，甚至會加重患者心理負擔。近年來中醫藥治療NG的相關研究日趨深入，如中藥內服聯合外敷、耳穴壓豆等，在改善癥狀、縮小結節等方面有較好的療效[5]。消癭散結丸是無錫市惠山區中醫醫院內分泌科治療氣郁痰凝型結節性甲狀腺腫的經驗方，臨床總體收效良好，安全性較高，現將相關臨床研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年6月于無錫市惠山區中醫醫院內分泌科診斷為結節性甲狀腺腫且辨證為氣郁痰凝型的患者70例，按隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組35例。治療組男7例，女28例；平均年齡（50.74±12.67）歲；平均病程（11.71±7.96）個月。對照組男10例，女25例；平均年齡（49.00±13.72）歲；平均病程（11.17±7.73）個月。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經無錫市惠山區中醫醫院倫理委員會批準（審批號：LLSC-2019-001）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中NG診斷標準：可觸及甲狀腺腫大，B超檢查發現甲狀腺有1個或1個以上結節（結節TI-RADS分級在3級及以下）。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]231及《中醫病證診斷療效標準》[8]，并結合臨床擬定氣郁痰凝證辨證標準。主癥：頸前有結節。次癥：（1）情志抑郁或煩躁易怒；（2）善太息；（3）胸脅脹滿；（4）女性可見乳房脹痛、月經不調、痛經，甚則閉經；（5）喉間有痰；（6）頸前脹滿不適或有壓迫感。舌脈：舌淡紅，苔薄白或白膩，脈弦。凡具備主癥并同時具備次癥3項者，參考舌脈即可辨為氣郁痰凝證。

1.3 納入標準 符合西醫甲狀腺結節診斷標準和中醫氣郁痰凝證辨證標準；年齡18～70歲；未使用過藥物治療NG；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 妊娠或哺乳期婦女；Graves病、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺自主高功能腺瘤患者；甲狀腺癌和轉移性甲狀腺癌患者；合并嚴重心腦血管疾病、精神疾病者；過敏體質者及對多種藥物過敏者；既往有頸部手術及放療術后者；晚期進展到關節畸形、殘疾、喪失勞動力者；長期服用胺碘酮者或近3個月使用過含碘造影劑者。

2 治療方法

2.1 對照組 根據2012 年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[9]，不推薦使用促甲狀腺素（TSH）抑制療法治療甲狀腺結節，指南建議良性甲狀腺結節患者每6～12 個月進行隨訪，故給予患者基礎干預，通過每個月定期的患教課堂及電話隨訪等形式，進行健康宣教，指導患者調整作息，合理飲食，同時給予心理疏導以緩解患者抑郁、焦慮情緒。

2.2 治療組 基礎干預措施同對照組，加用中藥丸劑消癭散結丸口服。處方：法半夏10 g、青皮6 g、陳皮6 g、浙貝母10 g、夏枯草15 g、白芍10 g、生牡蠣30 g、炒川楝子10 g、貓爪草12 g、木香6 g、郁金10 g、醋香附10 g、三棱8 g、莪術8 g、當歸6 g、川芎10 g、甘草3 g、連翹6 g。中藥飲片由江蘇致和堂藥業有限公司提供，并由江蘇致和堂柳寶詒丸散膏丹傳承小組按上述各藥比例加工制為濃縮丸。服法：每次3 g，每日3次。

2組均以干預3個月為1個療程，2個療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 甲狀腺結節最大直徑 采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦，型號：EPIQ5）于治療前后測量2組患者甲狀腺最大結節的最大橫截面直徑，并做記錄。

3.1.2 甲狀腺體積 采用彩色多普勒超聲診斷儀于治療前后測量2組患者甲狀腺每一側葉的最大長度、寬度、厚度，按相應公式計算每葉甲狀腺的體積[10]，峽部忽略不計，將甲狀腺兩葉體積的數值相加即為患者甲狀腺體積。

3.1.3 中醫證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]365中相關評分標準，于治療前后對2組患者中醫證候進行評分以評價其癥狀改善的程度。將頸前結節、頸前脹滿不適或壓迫感、胸脅脹滿、善太息、喉間有痰、情志抑郁煩躁易怒等證候按無、輕、中、重分別計0、1、3、5分，中醫證候總分為各單項證候積分之和。

3.1.4 實驗室指標（1）分別于治療前后抽取2 組患者晨起靜脈血10 mL，常規離心取血清，采用全自動免疫分析系統（西門子，型號：ADVIA Centaur?XP）檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH水平。（2）分別于治療前后檢測2 組患者尿碘含量。囑患者前1日禁食富碘食物，檢測當日收集清晨空腹尿樣，2 h以內由無錫正則精準醫學檢驗所實驗室采用尿碘檢測儀（申瑞生物，型號：SR-I-100）測定尿碘含量。

3.1.5 不良反應 觀察治療組患者服用中藥期間胃腸道不適、過敏等不良反應發生情況。

3.2 療效判定標準

3.2.1 臨床療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]228擬定臨床療效判定標準。臨床治愈：甲狀腺結節最大直徑＜0.3 cm；顯效：甲狀腺結節縮小≥60%，但最大直徑≥0.3 cm；有效：甲狀腺結節縮小≥30%、＜60%；無效：甲狀腺結節縮小＜30%。總有效率（%）=（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

3.2.2 中醫證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]299擬定中醫證候療效判定標準。臨床治愈：中醫臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%、＜95%；有效：中醫臨床癥狀、體征好轉，證候積分減少≥30%、＜70%；無效：中醫臨床癥狀、體征無改善或加重，證候積分減少＜30%?？傆行剩?）=（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，滿足正態分布，組內比較采用配對樣本 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；如不滿足正態分布，組內比較采用配對樣本秩和檢驗，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后甲狀腺結節最大直徑、甲狀腺體積比較 治療前2組患者甲狀腺結節最大直徑、甲狀腺體積比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間比較結果見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后甲狀腺結節最大直徑、甲狀腺體積比較（）

表1 治療組與對照組患者治療前后甲狀腺結節最大直徑、甲狀腺體積比較（）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

3.4.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較 治療前2組患者各項中醫證候積分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間比較結果見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫證候積分比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后中醫證候積分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

3.4.3 2組患者臨床療效比較 治療組臨床總有效率為71.43%，顯著高于對照組的14.29%（P＜0.01），詳見表3。

表3 治療組與對照組患者臨床療效比較

3.4.4 2組患者中醫證候療效比較 治療組中醫證候總有效率為88.57%，顯著高于對照組的22.86%（P＜0.01），詳見表4。

表4 治療組與對照組患者中醫證候療效比較

3.4.5 2組患者治療前后血清FT3、FT4、TSH及尿碘水平比較 治療前后2 組患者血清FT3、FT4、TSH以及尿碘水平組內及組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 治療組與對照組患者治療前后血清FT3、FT4、TSH及尿碘水平比較（）

表5 治療組與對照組患者治療前后血清FT3、FT4、TSH及尿碘水平比較（）

3.5 不良反應發生情況 治療組患者服用中藥期間均未出現胃腸道不適、過敏等不良反應。

4 討論

隨著生活壓力增大、生態環境惡化以及超聲技術的發展等，我國甲狀腺結節的患病率不斷增加，呈現“高發病率，低治療率”的特點[11]。由于絕大多數NG為良性，且不伴有明顯的臨床癥狀及甲狀腺功能的異常，因此西醫治療多主張定期隨訪，缺乏行之有效的治療方案。相比之下，中醫通過辨病和辨證相結合治療NG優勢更加明顯。

根據本病甲狀腺腫大、有結節等癥狀特點，可將其歸于中醫學“癭病”范疇。中醫學認為本病主要由于飲食水土失宜，或情志內傷，造成氣機郁結，痰濁瘀血阻滯，氣、痰、瘀合而為患，聚結于頸前而成，久病致痰氣郁結化火，火盛耗氣傷陰，則可出現氣陰虧虛、陰虛火旺的病理變化。根據本病臨床表現可分為痰瘀互結、氣郁痰凝、氣陰虧虛、陰虛火旺等證。筆者研究團隊在多年臨床工作中發現，NG患者多由肝郁氣滯、痰濁內盛、痰氣交阻，聚結于頸前而成，辨證屬氣郁痰凝者尤為多見。故以痰之生成、致病為線索，治以行氣化痰為要，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結難散”，而且痰凝亦可加重氣滯，氣滯又可促進痰凝。課題組以疏肝理氣、健脾化痰、消癭散結為主要治則，化裁二陳湯、逍遙散為消癭散結丸。方中陳皮、青皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰、理氣健脾；法半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，既可燥濕化痰，又可溫化寒痰。三藥合用，既能行氣滯，又可化痰結，氣順則痰消。生牡蠣味咸，性微寒，潛陽補陰、軟堅散結；浙貝母性苦，“主郁氣痰核等證，則辛散苦泄，開結散郁也”。二藥合用，化痰軟堅，為治癭瘤之主藥。夏枯草主散結消腫，善治瘰疬痰核；貓爪草味辛以散，能化痰濁、消郁結，主治瘰疬痰核；當歸補血和血，善治癥瘕結聚；白芍酸、苦、微寒，酸能養血柔肝，斂肝氣之橫逆而不犯脾胃，微寒可清血虛肝郁之證，兼制當歸之溫；木香行氣止痛，配伍川芎、醋香附以行氣活血，氣血行則腫消；肝郁不解，久則化熱、化火，佐以郁金、連翹、炒川楝子以疏肝氣、散郁熱，使肝氣條達；氣滯或痰氣郁結日久，深入血分，故佐以三棱、莪術行氣活血、緩消癥塊；甘草調和諸藥。全方共奏理氣化痰、散結消癭之功。此外，現代藥理學研究證實，貓爪草所含的多糖、皂苷具有免疫調節作用[12]；牡蠣的化學成分主要包括蛋白質、糖類等，具有增強免疫、抗腫瘤、抗氧化、抗疲勞等作用[13]；夏枯草可通過誘導細胞凋亡來抑制K1細胞的生長，發揮其抗甲狀腺腫瘤的作用[14]。

本研究結果顯示，消癭散結丸能顯著縮小甲狀腺結節最大直徑和甲狀腺體積，能有效緩解和減輕頸部脹滿不適、胸脅脹滿、喉間有痰、情志抑郁煩躁易怒、善太息等癥狀，臨床療效和中醫證候療效均顯著優于僅予基礎干預措施的對照組。對照組患者經干預后，中醫證候特別是善太息和情志抑郁、煩躁易怒癥狀亦有明顯改善。善太息和情志抑郁、煩躁易怒是氣郁痰凝證患者常見癥狀，患者患病后因對疾病的不了解而產生的恐懼與焦慮亦使原有癥狀加重，課題組通過健康宣教，并給予心理疏導，患者焦慮情緒得以緩解。

近年來，碘與甲狀腺疾病的相關性成為研究熱點。相關研究表明，碘攝入量與甲狀腺腫患病率呈U字形曲線[15]，即碘缺乏或碘過量都會導致或加重甲狀腺疾病的發生。含碘中藥多具有軟堅化痰消癭的作用，消減頸前腫塊之力較強。本方含碘中藥如夏枯草、浙貝母、生牡蠣等，雖單劑中藥的含碘量不多，但服用時間長，所以需定期監測患者的尿碘水平。本研究對治療組和對照組患者治療前后的甲狀腺功能（血清FT3、FT4、TSH）及尿碘水平進行測定和比對，結果提示治療組治療前后甲狀腺功能、尿碘水平與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），表明消癭散結丸中雖有含碘中藥，但未影響患者的血清碘含量及甲狀腺激素水平，無增加甲狀腺結節性疾病的風險。

綜上，消癭散結丸治療氣郁痰凝型NG臨床療效顯著，且未發現明顯不良反應，值得進一步研究和應用。由于受研究時間、研究經費等客觀條件的限制，本次研究樣本量較少，且僅選擇氣郁痰凝證單一證型患者，下一步擬擴大樣本量，并觀察中藥對其他證型患者的療效，同時通過動物實驗探索中藥的治療機制，以期為中醫藥防治NG提供更多的方法與依據。