王有鵬運用“和”法論治小兒過敏性鼻炎經驗

韓 梅 郭 崢 于海洋

（黑龍江中醫藥大學第二臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040）

指導：王有鵬

過敏性鼻炎是兒童常見的呼吸系統疾病，是一種由免疫球蛋白IgE介導的，多種免疫活性細胞、細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應，常以噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等為典型癥狀[1]。隨著社會環境及人類生活方式的轉變，本病發病率在全球范圍內不斷增長，已成為全球性健康問題，其中我國兒童患病率約4%～31%[2－3]。西醫臨床一般采用抗組胺藥、糖皮質激素、抗白三烯藥、抗膽堿能藥、減充血劑等藥物進行抗炎、抗過敏治療，雖可有效緩解鼻部癥狀，但停藥后易復發，長期應用不良反應明顯，對患兒的生長發育有一定影響[4]。同時該病遷延不愈易并發支氣管哮喘、結膜炎、分泌性中耳炎等疾病，嚴重影響患兒的身心健康和生活質量[5]。中醫治療本病具有明顯優勢，療效顯著，且易被患兒及家屬接受。

王有鵬教授是黑龍江省名中醫，黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院主任醫師，教授，博士研究生導師，第二批全國優秀中醫臨床人才，臨證30余年。王師對于運用中醫經典理論防治小兒疾病經驗豐富，倡導“合方治大病”，擅長將“分消走泄”法運用于兒科疾病中，并首次提出“寒地兒科”等學術理論，尤其對于寒地過敏性疾病的治療更具獨到的見解，主張運用“和”法治療小兒過敏性鼻炎。王師認為小兒過敏性鼻炎的病因病機為臟腑表里失和，故“和其不和”的調和之法為本病的根本治法，以促使機體機能保持動態平衡。王師臨床運用“和”法治療小兒過敏性鼻炎，能夠顯著改善患兒臨床癥狀，提高機體免疫力，療效顯著，現將其臨證經驗介紹如下。

1 臟腑表里失和為病機關鍵，治當以“和”為要

王師認為兒童過敏性鼻炎發病多為內外因共同作用的結果，臟腑表里失和是發病關鍵。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外因多責之于六淫邪氣侵襲或飲食失于節制，內因則與小兒肺脾腎不足的生理特點及易虛易實的病理特點關系密切。小兒肺脾腎常虛，三焦氣化不利，水濕痰飲內蘊而成本病。有研究表明，炎癥反應多與痰濕具有相關性[6]。過敏性鼻炎具有明顯的季節性，特別是具有反復發作的特點，這種發病特點亦與濕邪內伏關系緊密[7]。小兒過敏性鼻炎臨床表現出虛實夾雜、寒熱并錯、陰陽不調、氣血失和的復雜病機，臨床辨證既有全身陰陽氣血虧虛的一面，又有濕熱之實邪內壅的一面，故提出采用“和”法治療此病。

中和觀是中醫理論的哲學基礎，把自然、萬物、社會、人事等看作一個互相聯系又互相影響的和諧整體。《黃帝內經》所謂治療之和法，以平為期，在于恢復人與自然之和、人與社會之和、人自身之和。張仲景在《傷寒雜病論》中提及，“和法”指的是緩汗、輕下、緩泄、緩消之法，其實質是一種緩和的治療方法，如以“溫藥和之”的緩消之法，是痰飲病的治療法則。此外，“和”也蘊含“行、消、開、導”之義，正如《金匱要略方論本義》[8]所述：“言和之，則不專事溫補，即有行消之品。”王師臨證治療小兒過敏性鼻炎常采用“分消走泄法”，此法常被歸類為清法或消法，然臨床運用此法時不僅能清除患兒體內的邪氣，還可使陰陽達到平衡，正氣得以恢復，故其亦屬中醫八法中的“和法”[9]。“分消走泄法”用藥“輕靈和緩”[10]，其代表方劑為溫膽湯，《溫熱論》中論及：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”[11]。小兒過敏性鼻炎多因“肺脾腎”常不足，易感外邪，三焦氣化失調，痰濕蘊阻于鼻竅，此為臟腑表里失和所致。王師采用“和”法治療小兒過敏性鼻炎，辨證論治，調和陰陽，調和臟腑，調和氣血，調和表里，分清疏泄，做到扶正祛邪兩者兼顧，采用治之以清、治之以溫、治之以消、治之以補、治之以燥、治之以潤等方法，達到調理臟腑、通調三焦、和解表里之效，使邪祛正安，攘外安內。

2 “和”法在小兒過敏性鼻炎中的運用

2.1 消補兼施，以固護脾胃為本 消補兼施是“和”法的代表治法，取其中和調暢之意，可達到調和臟腑陰陽平和之目的。王師治療小兒過敏性鼻炎時，尤其注重通過消補兼施法固護小兒脾胃之本。脾為肺之母，肺為主氣之樞，脾為生氣之源，脾土壅滯，生氣乏源，肺氣不足，衛外無力。脾主運化水液，《素問·經脈別論》[12]謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾虛不足致使水液輸布失常，導致水液停滯體內，而生痰、生濕、生飲。《證治匯補》[13]有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，痰濕水飲流滯于肺，癥見清涕如注。同時，肺之宣肅失常，衛外失司，藩籬不固，致外邪侵淫。故治肺勿忘以治脾胃為本，通過“培土生金”，從而增強患兒自身免疫能力，加強其抗感染能力。王師主張小兒“健脾貴在運不在補”，認為小兒脾常不足，實質上多指脾運化功能薄弱，故需“運脾”以理順脾胃氣機升降，恢復其固有的運轉功能。運脾法屬“和法”范疇[14]，具有“補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正”的和調作用。小兒臟腑嬌嫩，功能尚未健全，調理脾胃時若一味使用滋補藥極易導致膩胃生濕，氣機壅滯，反而更加使脾運不健，不利于祛邪，氣血生化不足，正氣無從補給。治療應以健運脾胃為主，即使脾胃虛弱者也多表現為虛實互見證，應采用消補兼施之法。

過敏性鼻炎患兒之正虛常因脾胃氣血生化之源不足，其邪實亦常因脾病助濕生痰而加重，王師認為過敏性鼻炎雖病位在肺鼻，然可通過調脾胃以固其本，從而助肺衛抵御外邪。正如清代醫家陳士鐸在《石室秘錄》[15]中言：“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金。”臨證時若患兒平素易感外邪，出現鼻塞、流清涕，伴腹痛腹瀉、頭痛如裹等癥，常在解表的基礎上加入健運脾胃之品，如半夏、白術、山藥、陳皮、枳實等，諸藥寒熱相宜，潤燥相合，剛柔相濟，消補并施，從而緩圖治其本。

2.2 肺病用藥，常取和緩、輕下之品 王師認為過敏性鼻炎患兒用藥宜輕靈和緩，亦可適當配伍輕下之品以利肺臟之宣肅。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，易為外邪所侵而發為本病。根據小兒生理、病理特點以及疾病特點，王師主張小兒用藥貴在和緩，慎用峻烈苦寒之品。小兒過敏性鼻炎病位在肺鼻，居于上焦，而“治上焦如羽”，用藥時則宜取輕清柔和之品，恰若羽毛之輕者方可清揚上達上焦，升清發散表邪，以和解表里。然王師治療本病非單純治肺，亦需從腸論治。“肺與大腸相表里”，在生理病理上聯系密切，大腸亦主傳導、主津，與肺均屬管道樣器官，皆司傳輸運化，故可“通腑降肺”以利肺之宣肅，從而調和臟腑氣機。而“通腑之品”不宜過于苦寒，應選用輕下之品，其實質為緩和的下法。

王師對于過敏性鼻炎正虛邪實證的治療，主張從整體辨證，肺腸合治，以調暢氣機。臨診若患兒出現鼻塞、打噴嚏、流黃涕、咽痛之實證，則選用清肺通竅、利咽輕下之品，如桑白皮、地骨皮、蒼耳子、蔓荊子、胖大海、決明子，忌峻猛攻逐之品，如石膏、大黃等。癥重即使應用攻逐之品如生大黃、芒硝等，必遵《素問·六正紀元大論》之“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”的原則，一則中病即止，二則用藥注意顧護脾胃，若用峻猛、金石重鎮、消導克伐之品必投以生黃芪、炒白術等甘緩藥以制之，以求攻邪不傷正。

2.3 疏調三焦，以“和”為度 王師認為小兒過敏性鼻炎為內外因所致，而夙根為“濕邪”，此為疾病反復發作、纏綿難愈的原因，而三焦為水液運行的通道，故治療小兒過敏性鼻炎當需調“和”三焦。小兒乃純陽之體，生機蓬勃，發育迅速，對水谷精微的需求較成人多，然小兒稚陽未充，脾胃薄弱，飲食不慎，則脾胃運化失常，水濕停聚，上阻肺道，結于鼻竅；小兒肺臟嬌嫩，衛外不固，腠理疏松，寒熱不能自調，外邪侵襲，肺失宣降，治節無權，津液疏布失常，生痰化濕，首犯鼻部；腎為先天之本，津液的疏布與排泄皆需腎陽的溫煦及腎氣的推動，腎氣虛則津液氣化、疏布不能，聚濕生痰，而腎陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，阻于肺竅。王師認為，小兒過敏性鼻炎是全身系統炎癥反映于鼻咽部的局部表現，不能僅僅著眼于緩解鼻咽部癥狀，應著眼于整體調節。而小兒屬稚陰稚陽體質，既不可過補，亦不可過攻，應疏暢上、中、下三焦，因勢利導逐邪，使肺、脾、腎三臟功能平衡，以達“和”之狀態。

王師臨證時常用“分消走泄法”將阻遏三焦氣機的濕邪從上、中、下分而消除。“分消走泄法”由清代名醫葉天士首先提出，是指用祛濕行氣的藥物因勢利導，據邪氣所在部位和性質而采取相應措施給濕邪以出路[16]。溫膽湯為此法的代表方劑，首見于《集驗方》，現代所應用的“溫膽湯”則源于南宋·陳無擇的《三因極一病證方論》，其核心病機為“氣機郁結、痰濁內擾”[17]，可宣上、暢中、滲下，以達疏調三焦、行氣化濕之效[18]。在治療小兒過敏性鼻炎時，王師常據其癥在溫膽湯基礎上靈活加減：若肺熱偏盛，則合瀉白散以瀉肺中伏火；若鼻塞不通，則配伍蒼耳子散以宣通鼻竅；若鼻癢偏甚，則加入枇杷葉、浮萍、蟬蛻等祛風止癢、抗過敏之品。然溫膽湯具通利之效，故治療時需中病即止，以“和”為度。

3 驗案舉隅

林某某，男，7歲。2021年7月19日初診。

主訴：噴嚏、鼻塞、鼻癢5年余，加重2周。患兒5年前因秋冬季天氣變涼，出現鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕，當地醫院診斷為過敏性鼻炎，給予氯雷他定口服、布地奈德霧化，經治療癥狀有所緩解，惟鼻塞明顯。2周前因貪涼吹空調，癥狀加重。既往有濕疹病史3年。刻診：鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢，寐時張口呼吸，咽痛口干，伴腹痛，納差，小便調，大便干，眠可，舌質紅、苔薄黃，脈滑。查體：咽部及咽后壁充血，扁桃體Ⅱ°腫大，頜下淋巴結腫大。西醫診斷：過敏性鼻炎；中醫診斷：鼻鼽（風熱夾痰、困阻鼻咽證）。治宜清熱化痰，祛風通竅，利咽散結。以瀉白散合溫膽湯加減。處方：

蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，側柏葉10 g，胖大海10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，清半夏7.5 g，茯苓10 g，麩炒枳實10 g，竹茹10 g，玄參10 g，蟬蛻10 g，浙貝母10 g，甘草10 g，射干10 g，漏蘆10 g，蒼耳子7.5 g，蔓荊子10 g，土茯苓7.5 g，浮萍10 g。10劑。每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。

2021年7月30日二診：患兒噴嚏由每次8～9個減為2～3個，黃濁涕明顯減少，鼻塞及咽部充血減輕，扁桃體稍大，舌質淡紅、舌苔薄白，脈滑。效不更方，繼服10劑。

2021年8月11日三診：患兒諸癥緩解，無不適，咽無充血，扁桃體不腫大。彼時正值立秋節氣，是患兒每年病情加重之時，予中成藥健寶靈片、甘草鋅顆粒提高免疫力，囑其堅持服用14 d，立秋過后無不適即停藥。

按：本案患兒發病時診斷為過敏性鼻炎，曾予氯雷他定口服、布地奈德霧化治療有所好轉，現因感涼而復發求治于王師。初診時，詢問家長后知患兒平素喜食甘甜油炸之品，加之小兒脾胃本不足，若運化不及，易使患兒形成濕熱偏頗體質。患兒近日因吹空調而感風寒，入里化熱，風熱夾痰結聚于鼻咽部，則出現鼻塞、流濁涕、鼻癢、咽痛等；濕熱內蘊中焦則出現腹脹腹痛。治宜清熱化痰、祛風通竅、利咽散結，方用瀉白散合溫膽湯加減治療。瀉白散方藥輕靈以清瀉肺熱，配合溫膽湯宣暢氣機、分消濕熱，使彌漫三焦之濕熱徑直而去。甘草與桔梗組成治療咽痛的基礎方甘桔湯，其源于《傷寒論》中的桔梗湯，加入玄參養陰生津以利咽，浙貝母清熱化痰以開痰氣之郁結。痰熱蘊于鼻咽部，以側柏葉涼血化痰；蟬蛻、射干、漏蘆清熱利咽散結；胖大海利咽潤腸，此為“肺腸合治”，以順臟腑氣機；蒼耳子為通鼻竅要藥；土茯苓利水滲濕、消腫止痛；蔓荊子清利頭目，兼能止痛；浮萍祛風解表、抗過敏。諸藥合用，三焦氣化通調，臟腑表里趨于“陰平陽秘”，使痰熱除，鼻咽通，郁結散。二診時，諸癥減輕，當需守方。三診時，諸癥已無，但慮特殊節氣，故選用中成藥健寶靈片、甘草鋅顆粒以“培土生金”，重視固護脾胃之本，從而提高機體免疫力。同時囑患兒家長控制孩子飲食結構，加強身體鍛煉，并做好個人預防與調護。

4 結語

王師應用“和”法論治小兒過敏性鼻炎，結合小兒的生理病理特點，主張以調和臟腑表里為要，組方用藥均體現“和”之法度。提出治肺宜固護脾胃為本，用藥常取和緩、輕下之品，疏調三焦當以“和”為度，是對“和”法的補充。王師提倡的“和”法不僅僅單純拘泥于調營衛、調肝脾、調胃腸[19]，而是主張通過對小兒過敏性鼻炎辨證論治，調整人體陰陽、氣血和臟腑，達到邪祛正安、攘外安內之目的。王師確立以“和”法為主的平衡觀，遵從的是中醫的整體觀和辨證論治觀，與其他中醫大家的臨證思路相似[20]，是對“和”法的繼承、補充和進一步拓展，值得學習和借鑒。