基于中醫“五神”理論辨治健忘

呂 行 劉文娜 朱 爽 趙欣然 張 瑜 高 蕊

（1.北京中醫藥大學第二臨床醫學院，北京 100078；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100700）

健忘亦稱“善忘”“喜忘”，是指以較長時間內記憶力減退，遇事善忘，雖經盡力思索不能追憶為主要臨床表現的一種病證[1]，多與心悸怔忡、不寐、眩暈等癥狀同時兼見。現代醫學認為健忘有生理性及病理性之分：生理性健忘通常無記憶力減退以外的腦功能障礙，一般指隨著人體正常老齡化而出現的輕度健忘或抱怨記憶力減退；病理性健忘指患者記憶力顯著低下、近事遺忘且常常不能自知，隨著疾病進展，或出現記憶障礙、對外界事物失去興趣，甚至失語、失認、失用、執行功能障礙及繼發出現的行為異常和精神癥狀等，嚴重影響患者的正常生活。部分病理性健忘被認為是老年性癡呆的早期癥狀，或可發展成輕度認知功能障礙，甚至轉化為阿爾茨海默癥或癡呆。現代醫學已研發出很多具有改善認知作用的藥物，但目前并沒有針對記憶力減退癥狀療效明確的藥物[2-4]，且因這些藥物長期服用容易產生較多不良反應且遠期療效欠佳，故而研究者正努力尋求更好的治療方法。

中醫學治療健忘有一定優勢，歷代醫籍不乏對于健忘病因病機及治療病案的記載，現代醫家在繼承前賢的基礎上，經過長期的臨床實踐，使中醫治療健忘臨床體系不斷完善，但臨床辨證各有所長[3-4]。筆者認為臨床中許多健忘患者可無其他伴隨癥狀，往往無證可辨，而中醫學講求“形神一體”，中醫“五神”學說認為五臟藏有五神（神、魂、意、志、魄），且“五神”與人之精神思維活動密切相關，記憶屬于精神思維活動，因此從中醫“五神”理論出發辨治健忘可為臨床提供新思路。

1 中醫“五神”理論

中醫“五神”理論最早見于《黃帝內經》，《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，提出了五臟藏有“五神”。“五神”分別指代了人精神心理和行為活動的不同方面[5]。“五神”中的“神”要素不同于廣義之神，而是指代人意識和思維活動的總體，統領其他四神要素，并對其他四神要素的信息傳入進行及時反饋，并發號相應的指令；《靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”，故魄與魂有先天、后天及陰陽的區別，魂是建立在神氣活動基礎之上的，是后天逐步發展完善的，相當于人的潛能、潛意識；魄通常是指與生俱來且以形體為基礎的，如先天固有的本能動作、非條件反射和感覺功能；意即想法、意念，是一種未確定的動機和意向，或短期記憶；志是志向、意志，是有了明確的目標，并打算付諸實施的認知思維活動，或長期記憶[5-9]。有學者將“五神”稱為“心理之神”，因其具有現代認知心理學內涵[9]。

2 “五神”與認知、記憶

《靈樞·本神》提到了人之記憶、思維與“五神”關系密切，即“所以任物者謂之心；心有所憶謂之意……因慮而處物謂之智”。這也是最早描述人的記憶和思維對外界事物產生認知、應答的過程，而現代醫學認為記憶是人從外界獲取信息并將它儲存在大腦中的過程，《靈樞·本神》中這一過程的描述與現代認知心理學對于信息的加工模式有許多相似之處[10，7]。有學者從現代認知心理學的角度對“五神”理論進行詮釋，構建了中醫認知理論模型[7]。認為“五神”認知系統對信息加工的過程為：外界人、事物的刺激首先進入到“心神”，產生感覺登記，即“任物”；感覺到的信息通過“肺魄”輸送至“脾”，形成“短時貯存”，并被“脾意”的信息處理機制加工。在加工過程中，“脾意”可以確定是否將所獲信息儲存于“腎志”中，形成長時貯存，即“意之所存謂之志”；或“因志而存變謂之思”，即根據信息加工的需要從“腎志”提取既往信息標準以供參考。而從“腎志”提取既往信息的過程是由“肝魂”完成的，經過“脾意”加工過的信息也經“肝魂”輸送到“心神”，最終向外輸出而對環境刺激作出應答，也就是“因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”的過程。

因此，心的統帥和“任物”、意志的分析及記憶、魂魄的輔助，共同完成這個精神心理行為活動，其中任一環節的異常都會引發相應的病理改變[7-8]，作為認知過程的重要組成部分，記憶的正常運轉須依賴“五神”功能的正常發揮，而五臟所藏精氣的充足是“五神”平秘的物質基礎[11]。

3 五臟精氣充足是保障記憶正常的物質基礎

“精、氣”作為人體最基本的精微物質，與“神”共同構成人體的三大要素[12-13]。而中醫“五神”理論是生命“形神一體觀”的體現，臟為體，神為用，二者相輔相成且相互影響[14]。正如《靈樞·本臟》曰：“志意和則精神專直……五臟不受邪矣”；《素問·六節藏象論》曰：“味有所藏，以養五氣……神乃自生”；《素問·八正神明論》曰：“血氣者，人之神”；《靈樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意；心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魄……腎藏精，精舍志”。因此，五臟精、氣、營、血、脈等精微物質充足，五神才能得以充養，進而正常發揮對于外界事物的記憶及思辨功能，因此在治療記憶障礙時，也更應不忘調節五臟，以養“五神”[12]。

4 從“五神”辨治健忘

4.1 從心神辨治健忘 張景岳《類經》曰：“心為五臟六腑之大主，而總統魂魄，兼賅意志。”心神作為“五神”的統領者和認知過程的起始環節，對于健忘的發生有著重要的地位[15，10]，縱觀歷代古籍、文獻，大多數醫家認同心虛致忘的觀點。早在《靈樞·大惑論》便記載“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛……故善忘也”，意即營衛之氣因胃腸實而留于下，不能上達心肺濡養心神，故而善忘；《諸病源候論》曰：“多忘者，心虛也……心神虛損而多忘”；《圣濟總錄》也認為“健忘之病，本于心虛……故志動亂而多忘也”，還指出“愁憂思慮則傷心，心傷則喜忘”。現代醫家在繼承前賢理論的基礎上，進行了進一步完善。王平認為健忘當從心論治，“痰濁瘀血蒙蔽清竅”為健忘發病之關鍵[15]；陳以國從《傷寒論》“本有久瘀血，故令善忘”的論述中受到啟發，認為絡脈血瘀所致心神失養為健忘的主要病機，自創活絡聰明湯以活血祛瘀、調暢氣血，則心神得養，健忘得愈[16]。

由此可知，心神失養是健忘發病的重要病理機制之一，臨證常伴有易悲傷、驚悸、錯語、獨語等心神失養之相關精神表現[17]，身體上或伴有病位在心的相關證候，治療時根據辨證不同可予以養心湯、礞石滾痰丸或抵當湯加減。此外，石菖蒲為“開心竅、治好忘”之要藥，在辨證基礎上加入石菖蒲，臨床反饋收效較好。

4.2 從脾意辨治健忘 南宋醫家嚴用和在《濟生方》中專列“健忘論治”，他認為“思慮過度，意舍不精，神宮不職，使人健忘”。《黃帝內經》中亦記載“脾土孤臟，以灌四傍者也”，即脾土與其余四臟均有相關性，而“脾意”在認知過程中起著平衡調節作用，是信息加工的樞紐[18，7]。因此，后世醫家從脾論治健忘，臨床也取得了較好的療效反饋。譚子虎認為健忘以脾腎兩虛、心神不寧、神意失職為本，痰濁、瘀血為標，治療時尤重中焦脾胃[19]。張融碧從“心藏神而主血，脾主思而統營”理論出發，認為記憶力減退是由于機體攝養不當，勞傷心脾，導致心脾營血耗傷，故臨床以歸脾湯為治療健忘之要方，健脾益營、養神復意[20]。王婷婷等[21]認為氣血不調、痰阻清陽、升降失和均可導致健忘的發生，而治療關鍵在于健運脾胃。

滕晶[22]通過對古籍中“脾藏意”理論的梳理，認為過度思慮、所愿不得、思想無窮均會影響脾意，而意傷的精神表現有注意力不集中、做事優柔寡斷、反應遲鈍、時常苦思冥想等，身體上常伴有腹脹、四肢沉重等脾虛證表現或頭腦昏蒙、嗜睡等痰濁證表現，因此在治療時以健運脾胃之六君子湯、補中益氣湯、益氣聰明湯加減，使得中焦健運則升降相濟，痰濕得以運化，氣血生化有源，從而意復神安。

4.3 從腎志辨治健忘 《靈樞·本神》明確提及“志傷則喜忘其前言”，而中醫認為“腎藏精、主志”是長期記憶形成的物質基礎[23]。唐容川在其《內經精義》中記載：“事物之所以不忘賴此記性……則在腎精”；而《本草通玄·卷上》也指出：“精不足則腎衰，不能上交于心，故善忘。”現代研究也表明，中醫腎虛證與神經遞質分泌異常相關，或可影響記憶[24-26]。此外，腎與腦關系密切。在生理上，《素問·陰陽應象大論》指出“腎藏精，生骨髓”，《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”，《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，故腎精充足則化為腦髓，五臟六腑又都通過經絡、氣血與腦相連[27]。在精神上，腦神協調心神，主宰機體生命及精神活動，具有整合其他五神的作用[27-28，5]，王清任早在其著作《醫林改錯》中指出“人之記性，皆在腦中”，現代醫學也認為大腦除具有感覺和對軀體、內臟活動的調節功能外，還有記憶、學習等更為復雜的整合功能。

因此，補腎填精是治療健忘的另一大法。精足則髓充，腎志及腦中元神得到充養，記憶靈通。李中梓在《醫宗必讀》中提出“健忘責之心腎不交”，后又明確提出治療健忘應“補腎”而使“神氣清明，志意常治”。現代醫家也從補腎益志入手治療健忘，收效顯著。馬作峰等[29]通過對比固本健腦法、補脾健腦法對老年健忘大鼠的療效，發現固本健腦法對改善大鼠記憶效果最佳；多項基于數據挖掘技術對名老中醫臨床治療健忘處方規律的研究發現，補腎填精法對于治療健忘有著至關重要的作用[30-31]。滕晶[22]構建的中醫“五神”之“志”要素提出：驚、恐、憂、怒等情志因素，感受外邪、過度負重或房事不節等均可導致“志”的改變，而“志”改變的精神表現為近事記憶力下降、失去理智等，或可伴有腰背部俯仰屈伸不利、房事不理想等腎虛證表現。因此在治療時，可根據辨證加入菟絲子、熟地黃、山萸肉、遠志、龜甲等強志益精類藥物。

4.4 從肝魂、肺魄辨治健忘 《素問·調經論》云：“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，此處提出氣機逆亂是健忘的主要病機。而中醫學認為肝主疏泄以調暢全身氣機，肝之病變易引發氣血的逆亂[32]。《素問·玉機真臟論》又曰：“春脈太過與不及，其病皆何如?岐伯曰：太過則令人善忘。”肝體陰而用陽，肝血不足則肝魂不寧，肝陽上亢，氣機隨之并于上，故發為善忘[5，32]。此外，《靈樞·大惑論》亦指出“上氣不足……心肺虛”亦是健忘發生的重要原因。中醫學認為肺主氣，朝百脈、司呼吸。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃……經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。”由此可見，肺氣可通過影響血脈、精微的供應從而影響五臟，進一步影響“五神”。人體水液的代謝也同樣依賴肺之調節。若肺虛失于治節，則通調失司，亦可導致水停為痰，而痰也是記憶障礙的重要病理因素[9，32]。

在“五神”認知過程中，肝魂、肺魄主要負責對外界刺激和本有記憶的運輸和提取[7]，這與肝、肺在五臟系統中對氣機的調暢、梳理作用相似。正如陳士鐸在《辨證錄》中云：“健忘乃五臟俱傷之病，不止心腎二經之傷也”，又指出：“人有氣郁不舒，忽忽如有所失，目前之事竟不記憶，一如老人之善忘，此乃肝氣之滯，非心腎之虛耗也。”因此，在治療健忘時，亦不能忽視對肝魂、肺魄的調理。滕晶[33]分析了古籍中中醫五神之“魂魄”要素，魂魄紊亂精神上可表現為癲狂、膽怯、多夢、夢魘等，魄傷則身體可表現出鼻塞不利、氣短、喘促等病位在肺的證候表現，魂傷則身體可出現筋脈攣急、陰器萎縮、兩肋疼痛、視物模糊等病位在肝的證候表現。治療時常佐炒麥芽、炒谷芽、柴胡、醋香附以疏肝理氣，使氣暢魂定，紫蘇子、萊菔子以通降肺氣，亦可佐龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄。

5 驗案舉隅

閆某，女，53歲。2021年10月23日初診。

主訴：記憶力減退3個月。近3個月以來患者因家事出現近事遺忘，常有錯語，易悲傷，偶有腰酸，納一般，眠差多夢，夜間口干，偶有大便溏，每日1次，小便正常。舌淡少苔、舌中裂、下絡瘀，脈弦。辨證屬神意失司。治以安神暢意。予調神健意湯化裁。處方：

生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，遠志6 g，石菖蒲9 g，炒麥芽15 g，炒萊菔子9 g，龍眼肉9 g，炒酸棗仁20 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，木香6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2021年11月7日二診：訴腰酸、睡眠明顯好轉，心情轉佳，記憶力較前好轉，納可，二便正常，舌淡、苔薄、中裂、下絡瘀，脈弦。效不更方，予初診方繼服30劑，并囑患者適當進行簡單閱讀記憶訓練，后隨訪患者已基本痊愈。

按：患者因家事變故后出現記憶力減退，常有錯語，情緒悲傷，但身體癥狀不甚明顯，此時可按照“五神”辨治。此外患者年過五十，陰精虧損，故而意、志失養，出現善忘、錯語、易悲傷等“意舍不清，神宮不職”表現，故治療以健運脾胃、滋養心腎、安神定志為法。調神健意湯為自擬方，化裁自歸脾湯，適用于心脾氣血兩虛、神意失養所致之健忘。方中以生黃芪、黨參為君，力在健脾益氣，氣血充則神得助，意舍自清；臣以炒酸棗仁、龍眼肉滋養心脾，茯苓安魂養神，藥對遠志、石菖蒲強志，使人不忘；佐木香、炒萊菔子、炒麥芽調暢氣機，山萸肉、熟地黃益腎填精。二診時患者癥狀均明顯好轉，效不更方，考慮陰液精血不能速生，故繼續服藥1個月以資鞏固。