心電散點圖鑒別診斷房顫伴寬QRS波心動過速的臨床應用價值

劉東庭

（首都醫科大學延慶教學醫院/北京市延慶區醫院/北京大學第三醫院延慶醫院心血管內科，北京 102100）

心房顫動（atrial fibrillation）是心律失常常見類型，尤其在嚴重心血管疾病人群中發病率較高[1]。研究顯示[2]，房顫伴寬QRS 波發生主要原因包括房顫伴室性早搏、室內差異性傳導、合并束支傳導阻滯等。目前，對房顫伴寬QRS 波心動過速鑒別診斷方法較多，如無人區心電軸法、aVR 導聯法等方法，但操作復雜，心電數據較大，操作費時費力，實際應用效果較差[3，4]。隨著動態心電圖技術不斷成熟，心電散點圖技術應運而生，主要通過計算機技術測量連續RR 撿起時長，應用混沌理論研究其相互關系[5]。本研究結合我院診治的73 例房顫伴寬QRS 波心動過速患者臨床資料，探究心電散點圖鑒別診斷房顫伴寬QRS波心動過速的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年1 月在北京大學第三醫院延慶院診治的73 例房顫伴寬QRS波心動過速患者，其中男40 例，女33 例；年齡53～82 歲，平均年齡（57.23±10.60）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合《黃宛臨床心電圖學》[6]《心電圖學》[7]提供的對持續性心房纖顫、室性早搏、差異性傳導、束支傳導阻滯、預激綜合癥、心室起搏的診斷標準；②具有寬QRS 波的患者24 h 寬QRS 波≥100 次[8]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統等嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法 采用單象限心電散點圖分析鑒別房顫伴寬QRS 波心動過速，采用北京福田電子醫療儀器有限公司生產的0082-2004FX-7102型心電圖機十二導聯同步描記患者心電圖。應用心電散點圖制作系統進行分析并制作單象限心電散點圖，對伴寬QRS波的動態心電圖同時制作四象限心電散點圖。

1.4 觀察指標 觀察房顫伴寬QRS 波心動過速分布情況、心電散點圖不同心律失常B 線斜率。

1.4.1 傳統診斷標準[9，10]心房顫動室性心動過速：有QRS 波群單相或雙相波、無長短周期、有類代償間歇、QRS 波群起始量不相等；心房顫動伴心室內差異性傳導包括了QRS 波群呈多相波、無類代謝間歇、有長短周期、QRS 波群起始向量相等。

1.4.2 B 線斜率 B 線是指B 圖長軸或扇形圖形的邊緣。B 線斜率是指B 圖（最靠近坐標原點和X 軸的一個子圖，由竇性RR 間期與早搏聯律間期形成）長軸的斜率以及診斷準確率[11]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 進行統計學處理，采用（）表示符合正態分布的計量資料，比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，比較采用X2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 房顫伴寬QRS 波心動過速分布情況 73 例房顫伴寬QRS 波患者中，持續性心房顫動占24.66%（18/73），房顫伴室早室速占20.55%（15/73），房顫伴差傳占30.14%（22/73），房顫伴束支傳導阻滯占9.59%（7/73），房顫伴心室起搏占15.07%（11/73)。

2.2 不同類型心動過速患者的心電散點圖 持續性房顫、房顫伴左束支傳導阻滯、房顫伴室內差異性傳導圖形特征相似，而房顫伴室早室速組和房顫伴心室起搏組的散點圖均有其各自的特征，利于與其他類型進行區分，見圖1～圖6。

圖1 房顫散點圖

圖2 房顫伴左束支傳導阻滯散點圖

圖3 房顫伴室早室速散點圖

圖4 房顫伴室早散點圖

圖5 房顫伴室內差異性傳導散點圖

圖6 房顫伴心室起搏散點圖

2.3 心電散點圖不同心律失常B 線斜率比較 房顫伴室早室速及房顫伴心室起搏B 線斜率與持續性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導阻滯比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏兩組B 線斜率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；但持續性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導阻滯之間B 線斜率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 心電散點圖不同心律失常B 線斜率比較（）

表1 心電散點圖不同心律失常B 線斜率比較（）

注：與持續性房顫比較，*P＜0.05；與房顫伴心室起搏比較，**P＜0.05；各組間比較，F=4.894，P=0.021

3 討論

心電散點圖和動態心電圖均是心電數據分析的重要方法，但是其對于數據處理的方式及診斷模式存在差異[12]。而心房顫動主要發生于器質性心臟病患，會表現出新房肌肉不協調運動引起的心房收縮和舒張功能障礙[13]。心房顫動心電圖標表現為P 波消失，出現形態、大小、間隔不等的f 波，且RR 期間絕對不齊[14]。心房顫動在臨床可單獨發生，也可能合并其他心律失常，而房顫伴寬QRS 波是最常見的一種類型[15]。鑒別房顫伴寬QRS 波主要明確是否存在室性來源地搏動，是否會發生惡性心律失常，從而為臨床治療用藥和藥物調整提供可靠的參考依據[16]。心電散點圖是對非線性特征的一種表述[17]。在24 h動態心電圖資料中計算RR 間期，并均依據記錄順序在直角坐標系的第象限繪制散點圖，不同的心律活動會表現出不同的圖形特征，從而為臨床的鑒別診斷提供參考[18,19]。

本研究結果顯示，73 例房顫伴寬QRS 波患者中持續性心房顫動占24.66%，房顫伴室早室速占20.55%，房顫伴差傳占30.14%，房顫伴束支傳導阻滯占9.59%，房顫伴心室起搏占15.07%。該結論提示心電散點圖在房顫伴寬QRS 波患者鑒別診斷中，房顫伴差傳診斷率相對最高，房顫伴束支傳導阻滯最低。同時不同類型心動過速患者的心電散點圖存在顯著差異，臨床可通過心電散點圖直觀觀察，進行分型和鑒別。同時研究結果顯示房顫伴室早室速及房顫伴心室起搏B 線斜率與持續性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導阻滯比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏兩組B 線斜率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；但持續性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導阻滯之間B 線斜率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明心電散點可通過B 線斜率有效鑒別房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏，且兩者房顫伴心室起搏B 線斜率顯著高于房顫伴室早室速。而持續性房顫、房顫伴差傳、房顫伴束支傳導阻滯之間B 線斜率之間無顯著差異，但均高于房顫伴室早室速與房顫伴心室起搏。因此，臨床可通過心電散點圖不同心律失常B 線斜率對不同心律失常進行鑒別診斷。因為，心房顫動產生的激動只有間隔高于房室結 的不應期才能發生下傳產生QRS 波，而對于間隔低于該不應期的 不會發生下傳，而散點圖中扇形的邊緣大致反映了房室結不應期的時間值，進一步表現出不同的B 現斜率[20]。而心房顫動伴室內 差異傳導的寬大QRS 波，因為激動會經過房室結進行傳導，從而該點位于扇形之中。因此，心電散點圖對于房顫伴寬QRS 波的可對全程RR 間期的宏觀直接表達，并結合通過QRS 波散點與扇形之間的關系，即B 線斜率差異特點進行診斷，可進一步提高診斷的準確性。

綜上所述，心電散點圖對于心房顫動伴寬QRS波心動過速具有相對較高的診斷價值，可直觀表達差異。但目前對于如寬QRS 波聯律、多節律點等復雜心律失常的散點圖仍然尚未完全明確，還需要臨床進一步地探究證實。