微創(chuàng)下置管抽吸液化引流手術(shù)治療腦出血的臨床效果探討

蒙新宇

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 301800）

腦出血（cerebral hemorrhage）是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，起病急驟，具有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，臨床多以清除血腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注以及恢復(fù)神經(jīng)功能作為腦出血疾病的治療關(guān)鍵[2]，而神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的普及為該病治療提供了更為安全的手術(shù)選擇。微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)是當(dāng)前常用的血腫清除手術(shù)，該術(shù)式可在微創(chuàng)條件下進(jìn)行腦脊液引流，通過(guò)血腫的及時(shí)清除，挽救缺血半暗帶細(xì)胞活性，降低周?chē)X組織及神經(jīng)功能的受損程度，促進(jìn)患者病情的轉(zhuǎn)歸[3，4]。近年來(lái)，關(guān)于微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)的應(yīng)用報(bào)道越來(lái)越多，其在腦出血治療中的有效性及安全性也受到了廣泛關(guān)注。本研究結(jié)合2020 年4 月-2021 年4 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的92 例腦出血患者，觀察微創(chuàng)下置管抽吸液化引流手術(shù)治療腦出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年4 月-2021 年4 月天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的92 例腦出血患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各46例。對(duì)照組男30 例，女16 例；年齡52～78 歲，平均年齡（63.27±4.39）歲；血腫部位：丘腦及基底核區(qū)35例，腦葉11 例；出血量35～90 ml，平均出血量（64.68±7.85）ml。觀察組男29 例，女17 例；年齡53～79 歲，平均年齡（63.19±4.28）歲；血腫部位：丘腦及基底核區(qū)37 例，腦葉9 例；出血量34～90 ml，平均出血量（64.57±7.69）ml。兩組性別年齡、血腫部位、出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬均知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 掃描確診，符合腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜48 h；③生命體征平穩(wěn)，格拉斯哥意識(shí)障礙（GCS）評(píng)分＞5 分；④無(wú)手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重器質(zhì)性疾病者；②凝血功能障礙或嚴(yán)重出血傾向者；③動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及外傷性出血患者；④惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，麻醉后依據(jù)顱腦CT 明確血腫位置與大小，于近腦皮質(zhì)處（避開(kāi)功能區(qū)與大血管處）做4～5 cm 切口，常規(guī)鉆孔后擴(kuò)大成骨窗，直徑3 cm×3 cm，隨后以“十”字形切開(kāi)硬腦膜，迅速牽開(kāi)皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，將引流管置入血腫中心，隨后采用吸引器對(duì)血腫進(jìn)行清除，首次抽吸量控制在30%以?xún)?nèi)，防止腔內(nèi)壓力突降導(dǎo)致的再出血情況。完畢后縫合硬腦膜，固定引流管外接閉式引流裝置，根據(jù)CT 的復(fù)查結(jié)果作出適當(dāng)調(diào)整。

1.3.2 觀察組 采用微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)治療，麻醉后依據(jù)術(shù)前CT 定位檢測(cè)明確血腫位置及大小，確定穿刺點(diǎn)位置與穿刺路徑，隨后進(jìn)行顱骨鉆孔，穿透顱骨后，將穿刺針插入血腫處，連接引流管進(jìn)行抽吸引流，待抽吸量達(dá)到血腫量的1/3 后，注入尿激酶與生理鹽水，隨后放置引流夾，夾閉3 h 后開(kāi)放引流，術(shù)后開(kāi)放引流4 h，經(jīng)CT 檢查殘余血腫量＜10 ml，且無(wú)再出血后，拔出引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血腫清除率、術(shù)后再出血率、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平、并發(fā)癥情況（顱內(nèi)感染、肺部感染、血栓形成）、神經(jīng)功能及預(yù)后情況。神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]與納維亞卒中量表（SSS）[6]評(píng)定，NIHSS 量表共0～42 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，SSS量表共0～56 分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能恢復(fù)越好。預(yù)后情況：術(shù)后6 個(gè)月采用格拉斯預(yù)后評(píng)分（GOS）[7]與日常生活活動(dòng)能力（ADL）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，GOS：5 分（預(yù)后效果優(yōu)，基本恢復(fù)正常生活與工作）、4 分（預(yù)后效果良，伴中度殘疾，但可獨(dú)立生活）、3 分（重度殘疾，但意識(shí)清楚）、2 分（植物生存，僅有呼吸、心跳等最小反應(yīng)）、1 分（死亡）。ADL 量表共14～56 分，分?jǐn)?shù)越高生活能力越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行X2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除率及術(shù)后再出血率比較 觀察組血腫清除率大于對(duì)照組，且術(shù)后再出血率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫清除率及術(shù)后再出血率比較[，n（%)]

表1 兩組血腫清除率及術(shù)后再出血率比較[，n（%)]

2.2 兩組PCT、TNF-α、NSE 水平比較 兩組治療后PCT、TNF-α、NSE 水平均有下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組PCT、TNF-α、NSE 水平比較（）

表2 兩組PCT、TNF-α、NSE 水平比較（）

注：同組與治療前比較，*P＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%（顱內(nèi)感染1 例、肺部感染2 例），低于對(duì)照組的21.74%（顱內(nèi)感染3 例、肺部感染4 例、血栓形成3 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.390，P=0.036）。

2.4 兩組神經(jīng)功能比較 兩組治療后NIHSS 評(píng)分低于治療前，SSS 評(píng)分高于治療前，且觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，SSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS 評(píng)分、SSS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組NIHSS 評(píng)分、SSS 評(píng)分比較（，分）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

2.5 兩組預(yù)后情況比較 術(shù)后6 個(gè)月，觀察組GOS 評(píng)分高于對(duì)照組，ADL 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（，分）

表4 兩組GOS 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較（，分）

3 討論

腦出血發(fā)病多與血壓升高引起的顱內(nèi)動(dòng)脈破裂有關(guān)，該病起病急驟、進(jìn)展迅速，血腫形成導(dǎo)致的占位效應(yīng)可壓迫腦組織，引起局部缺血缺氧性病變，同時(shí)造成神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)的上升[9，10]。因此，及時(shí)清除血腫，減輕顱內(nèi)壓，降低顱內(nèi)血腫對(duì)其腦組織及神經(jīng)功能的損害是治療腦出血疾病的關(guān)鍵[11，12]。近年來(lái)，微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)在腦出血疾病的治療中獲得了廣泛關(guān)注[13]，可通過(guò)腦脊液引流降低顱內(nèi)壓，提高血氧含量，加快血腫吸收，減輕腦組織壞死程度，縮短急性發(fā)作時(shí)間，具有血腫清除徹底、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，利于顱內(nèi)深部血腫治療[14-16]。

本研究中觀察組血腫清除率大于對(duì)照組，且術(shù)后再出血率小于對(duì)照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)具有良好的血腫清除效果，可改善腦出血患者的顱內(nèi)血腫情況，降低術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)置管抽吸液化引流術(shù)可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下完成，其操作更為精確，血腫清除效果更為徹底[17]。腦出血可引起腦組織缺氧、缺血狀態(tài)，誘發(fā)PCT 及TNF-α 等炎性因子釋放，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重；還可引起神經(jīng)元變性、壞死，導(dǎo)致NSE 大量釋放入血，造成腦組織繼發(fā)性損傷[18]。本研究中觀察組治療后PCT、TNF-α、NSE 水平低于對(duì)照組（P＜0.05），表明微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)可降低患者的炎性反應(yīng)狀態(tài)，且對(duì)神經(jīng)元具有一定保護(hù)作用，利于患者腦組織修復(fù)。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)具有較高的安全性，與其定位精確、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)有關(guān)。觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，SSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)可減輕患者神經(jīng)功能的受損程度，與黃蔚文[19]研究相符。觀察組術(shù)后6 個(gè)月GOS 評(píng)分高于對(duì)照組，ADL 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)更有利于腦出血患者預(yù)后質(zhì)量的改善。

綜上所述，微創(chuàng)置管抽吸液化引流手術(shù)對(duì)腦出血患者具有良好的血腫清除效果，可降低其再出血風(fēng)險(xiǎn)及局部炎癥反應(yīng)，且術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者神經(jīng)功能及預(yù)后質(zhì)量的改善，安全可行。