聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的效果及對認(rèn)知功能的影響

袁志國，朱 玫，魏曉佳，姜 琳，孫燦林

（泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

胸腔鏡肺葉切除術(shù)（thoracoscopic lobectomy，TL）是肺部腫瘤的常用治療術(shù)式，對于肺部腫瘤有較理想治療效果[1，2]。但受到手術(shù)創(chuàng)傷、單肺通氣、麻醉插管等因素影響，術(shù)后患者可表現(xiàn)出強(qiáng)烈生理心理應(yīng)激反應(yīng)，肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心腦血管意外，引起死亡[3-5]。胸段硬膜外阻滯是胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，但老年患者年齡大、器官對外界藥物的敏感度下降，自身恢復(fù)能力減弱，術(shù)后經(jīng)胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有限，且單一區(qū)域的阻滯麻醉所用的麻醉藥物用量較高，持續(xù)使用可能進(jìn)一步影響患者中樞神經(jīng)功能，麻醉藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)增加[6-8]。目前，胸神經(jīng)阻滯或前鋸肌阻滯的效果已經(jīng)得到國內(nèi)外的初步肯定[9]。但對于二者聯(lián)合使用對經(jīng)TL 治療的老年患者的報(bào)導(dǎo)較少。故本文探討老年TL 聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯的效果及對認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月-8 月泰州市人民醫(yī)院麻醉科收治的60 例肺部腫瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組（30 例）和參照組（30 例）。參照組男14 例，女16 例；年齡60～81 歲，平均年齡（68.95±4.11）歲；病程5 個月～4 年，平均病程（2.05±0.66）年；良性腫瘤21 例，惡性腫瘤9 例；切除部位：右肺上葉8 例，右肺中葉6 例，右肺下葉4 例，左肺上葉5 例，左肺下葉7 例。試驗(yàn)組男19 例，女11 例；年齡61～83 歲，平均年齡（69.78±4.03）歲；病程7 個月～5 年，平均病程（2.28±0.84）年；良性腫瘤18 例，惡性腫瘤12 例；切除部位：右肺上葉11 例，右肺中葉7例，右肺下葉3 例，左肺上葉6 例，左肺下葉3 例。兩組切除部位、病程、腫瘤病變性質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)，受理號：KY 2020-160-01。患者及家屬知情同意并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②均接受TL 治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中途行開胸術(shù)者；②合并嚴(yán)重感染或明顯出血者；③合并術(shù)前1 d 使用過抗凝藥物者；④合并長期用藥史。

1.2 方法 兩組均取健側(cè)臥位，行氣管插管全身麻醉。常規(guī)消毒，術(shù)區(qū)鋪消毒巾。于肋中線第7、第8 肋間各作1 個1～1.5 cm 手術(shù)孔，為觀察孔。于腋前線第4、第5 肋間作1 個3～5 cm 手術(shù)孔，為主操作孔。于聽診三角及腋后線第7 肋間分別作1 個手術(shù)孔，為輔助操作孔。病理組織切片，立即冰凍送檢，確定腫瘤病變及類型后，分情況實(shí)施手術(shù)。其中，肺部腫瘤良性病變，作楔形肺葉切除治療；肺部腫瘤惡性病變，作肺葉切除，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。術(shù)后，生理鹽水洗腔，創(chuàng)面止血，檢查并確認(rèn)肺部無漏氣后，留置22～26 號胸管。清點(diǎn)手術(shù)器械，確認(rèn)無誤后，縫合切口，術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。

1.2.1 參照組 術(shù)后實(shí)施前鋸肌阻滯。術(shù)后即刻，麻醉醫(yī)師對前鋸肌行常規(guī)消毒，以腋中線第4、7、8 肋骨為阻滯點(diǎn)，并做好標(biāo)記。高頻線陣超聲探頭識別背闊肌及前鋸肌，平面進(jìn)針法進(jìn)針，至第4、7、8 肋骨表面后停止。回抽，確認(rèn)無血、無氣后，每個部位分別注射0.3%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 ml∶75 mg）10 ml。阻滯完成回病房后，患者接受經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。藥物配方：舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，規(guī)格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg，阿扎司瓊（南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010106，規(guī)格：2 ml∶10 mg）20 mg，酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 ml∶1 mg）0.2 mg/kg，初始劑量2 ml/次，間隔15～20 min 后，維持泵入劑量2 ml/h。

1.2.2 試驗(yàn)組 在參照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯。術(shù)后即刻麻醉醫(yī)師對胸椎及周圍皮膚作常規(guī)消毒。高頻線陣超聲探頭識別第4、第5 肋間，前鋸肌、胸大小肌，在超聲探頭引導(dǎo)下，在上述部位進(jìn)針。回抽，確認(rèn)無血、無氣后，每個部位分別注射0.3%羅哌卡因10 ml。回病房后，患者接受神經(jīng)叢病人自控鎮(zhèn)痛（PCNA）。藥物配方：120 ml 0.3%羅哌卡因（國產(chǎn)羅哌卡因），地塞米松（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052358，規(guī)格：2 mg）10 mg。初始劑量5 ml/次，間隔間隔15～20 min 后，維持泵入劑量5 ml/h。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后6 h（T1）、術(shù)后12 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）、術(shù)后48 h（T4）使用簡易視覺模擬疼痛評分（VAS）[10]評估患者痛感。VAS 共0～10 分，0 分表示無痛，10 表示疼痛劇烈，影響睡眠。分?jǐn)?shù)與患者痛感呈正相關(guān)。

1.3.2 認(rèn)知功能 T1、T2、T3、T4 時，使用Loewenstein認(rèn)知功能評估量表（LOTCA）[11]評估患者認(rèn)知功能損傷情況。LOTCA 共7 個維度26 條目，分值26～115分。分?jǐn)?shù)與患者認(rèn)知功能損傷程度呈正相關(guān)。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 T1、T2、T3、T4 時，使用美國匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[12]評估患者睡眠質(zhì)量。PSQI 共7 個維度23 個條目，包括18 個自評條目，5個他評條目（不參與計(jì)分）。每個維度0～3 分，最高分21 分。分?jǐn)?shù)與患者睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.4 機(jī)體應(yīng)激 術(shù)前（T0）、T1、T2 時，比較兩組血管內(nèi)皮素-1（ET-1）、心輸出量（Cor）水平。檢測方法：清晨5 點(diǎn)抽取患者空腹肘部靜脈血5 ml，離心，取上清液。放射免疫比濁法測定。檢測儀器：斯馬特全自動生化分析儀SD1（成都斯馬特科技有限公司）。

1.3.5 不良反應(yīng) T1、T2、T3、T4 時，分別記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括胃腸道不適、呼吸抑制、譫妄、肺不張發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，比較行X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（）表示，比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 試驗(yàn)組T1、T2、T3、T4 時VAS 評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組LOTCA 評分比較 T1、T2、T3、T4 時，試驗(yàn)組LOTCA 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組LOTCA 評分比較（，分）

表2 兩組LOTCA 評分比較（，分）

2.3 兩組PSQI 評分比較 T1、T2、T3、T4 時，試驗(yàn)組PSQI 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組PSQI 評分比較（，分）

表3 兩組PSQI 評分比較（，分）

2.4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 T1、T2 時試驗(yàn)組ET-1、Cor 低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 T1、T2、T3、T4 時，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于參照組，但組間數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

肺部腫瘤是臨床常見的疾病類型，其發(fā)病率較高，且呈偏年輕化趨勢[13]。TL 具有微創(chuàng)、有效、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對肺部腫瘤具有較好治療效果[14]。術(shù)后對患者實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉，有利于提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛感，減少并發(fā)癥[15]。前鋸肌阻滯在TL 中的效果得到了臨床肯定，但前鋸肌阻滯作用范圍局限于肋間神經(jīng)外側(cè)皮支及胸長神，而TL 后疼痛與切口刺激、肋骨破壞、肋間神經(jīng)壓迫、引流管刺激等因素關(guān)系密切，單獨(dú)使用前鋸肌阻滯，鎮(zhèn)痛效果有限[16-18]。本研究探討了老年TL 聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯的效果及對認(rèn)知功能的影響，以期為臨床胸科接受胸腔鏡肺葉切除的老年病人提供安全、高效、利于快速康復(fù)的新型鎮(zhèn)痛方案。

術(shù)后麻醉阻滯效果直接影響患者痛感、睡眠質(zhì)量，還可影響患者認(rèn)知功能[19]。VAS、LOTCA、PSQI 是臨床常用的評估機(jī)體疼痛、睡眠質(zhì)量及認(rèn)知功能的量表。本研究顯示，T1、T2、T3、T4 時，試驗(yàn)組VAS 評分、LOTCA 評分、PSQI 評分、ET-1、Cor 均較參照組更低，與既往研究類似[20]，提示聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯用于老年TL 術(shù)后，優(yōu)勢突出。分析原因?yàn)椋旱谝唬瑥淖铚秶鷣砜矗厣窠?jīng)阻滯范圍覆蓋了前鋸肌、肋間肌、背闊肌、胸膜及胸壁，與前鋸肌阻滯可形成協(xié)同效果，有效彌補(bǔ)前鋸肌阻滯的局限性，可發(fā)揮較理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低患者術(shù)后疼痛，避免其因疼痛而引起睡眠障礙[21-24]。第二，前鋸肌阻滯與胸神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，可進(jìn)一步提高鎮(zhèn)痛的完善性，在有效止痛的同時，可減少麻醉藥物使用劑量，進(jìn)而減少中樞神經(jīng)功能損傷，利于術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)[25，26]。

ET-1、Cor 是評估機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)。ET-1 是一種內(nèi)源性長效血管收縮調(diào)節(jié)因子具有較強(qiáng)的正性肌力作用，其縮血管升血壓效應(yīng)可反射性引起心率抑制，造成心肌供血不足，心律失常以及心肌能量代謝障礙[27]。Cor 與機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)效率高低關(guān)系密切。Cor 越高，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行效率越高，應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)越強(qiáng)烈。本研究顯示，ET-1、Cor 均較參照組更低。分析原因?yàn)閯?chuàng)傷刺激可增強(qiáng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，而交感神經(jīng)興奮，可引起ET-1、Cor 等因子大量分泌[28]。聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯與前鋸肌阻滯，在減輕機(jī)體痛感的基礎(chǔ)上，可使交感神經(jīng)興奮度維持在正常水平，降低了中樞神經(jīng)對疼痛的敏感度[29]。同時，聯(lián)合阻滯麻醉可阻斷脊神經(jīng)根與中樞神經(jīng)的聯(lián)系，避免疼痛信息傳入，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激。但聯(lián)合阻滯對患者睡眠質(zhì)量的改善，考慮與聯(lián)合阻滯可減輕患者術(shù)后痛感，提高其治療舒適度有關(guān)，但其具體機(jī)制尚未完全明確，還需進(jìn)一步深入分析。在用藥安全性方面，T1、T2、T3、T4 時，試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率均較參照組更低。提示聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯不會增加機(jī)體不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，老年TL 聯(lián)合應(yīng)用胸神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛效果理想，可減輕認(rèn)知功能損傷，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化患者睡眠質(zhì)量，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，安全性高。