南京市部分三級醫(yī)院醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知及診療情況調(diào)查研究

王 莉，姚 欣

（1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210000；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）屬于常見病和多發(fā)病，流行病學(xué)研究[1]結(jié)果顯示，我國成年人群中慢性阻塞性肺疾病患病率達(dá)到8.6%，病死率居全球首位，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。慢性阻塞性肺疾病早期癥狀不典型，醫(yī)生對該病的認(rèn)知有限，使得慢性阻塞性肺疾病診斷率偏低。隨著針對慢性阻塞性肺疾病研究的進(jìn)展，臨床醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病的基本知識、診斷及治療認(rèn)知有所提高，但仍距《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》[2]要求較遠(yuǎn)。提高醫(yī)務(wù)人員對慢性阻塞性肺疾病診治及負(fù)擔(dān)的認(rèn)識，對慢性阻塞性肺疾病的預(yù)防、治療和管理尤為重要。三級醫(yī)院作為醫(yī)療技術(shù)水平較高且能代表本地醫(yī)學(xué)認(rèn)知水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對周邊基層醫(yī)院產(chǎn)生一定影響[3-5]。本研究旨在分析南京市部分三級醫(yī)院醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知及診療情況，為全面防治慢性阻塞性肺疾病提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對象選取

通過便利抽樣法選取南京市三級醫(yī)院10家，并分別組織各醫(yī)院醫(yī)生參與認(rèn)知調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；2）調(diào)查時(shí)在南京市醫(yī)療點(diǎn)執(zhí)業(yè)者；3）為三級醫(yī)院醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）一般資料不完整者；2）調(diào)查時(shí)不能配合者；3）問卷調(diào)查回答不完整者。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》《慢性阻塞性肺病診斷、管理和預(yù)防全球倡議》[6]及相關(guān)文獻(xiàn)資料，根據(jù)此次調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)問卷，主要內(nèi)容包括一般資料（性別、年齡、職稱、工作科室、工作年資）及慢性阻塞性肺疾病相關(guān)內(nèi)容：慢性阻塞性肺疾病診斷認(rèn)知、癥狀評分、體征變化、電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（CT）/X線片檢查、肺功能檢查等。慢性阻塞性肺疾病干預(yù)內(nèi)容包括抗感染、戒煙、糖皮質(zhì)激素全身/吸入、長效膽堿能受體拮抗劑（LAMA）、長效/短效β2受體激動(dòng)劑（LABA/SABA）、無創(chuàng)機(jī)械通氣、氧療、康復(fù)鍛煉、止咳化痰藥物、接種疫苗等。本次問卷問題為18個(gè)選擇題，包括單選、多選。受試者可將符合題目要求選項(xiàng)按照重要性排序。

1.3 調(diào)查方法

本次調(diào)查通過紙質(zhì)問卷和問卷網(wǎng)建立微信問卷調(diào)查，并以網(wǎng)絡(luò)投放渠道發(fā)放問卷，廣泛推送給所選10家醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員，對三級醫(yī)院呼吸科、非呼吸科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，非呼吸科涉及急診科、心內(nèi)科、ICU、骨科、內(nèi)分泌、消化、急診以及外科等科室。本次問卷發(fā)放時(shí)間2020年5月－2020年8月，共發(fā)放1 070份問卷。問卷填寫結(jié)束后通過系統(tǒng)后臺設(shè)置漏填、誤填及邏輯校驗(yàn)提示，確保所填問卷準(zhǔn)確性及完整性，回答準(zhǔn)確率80%以上表示認(rèn)知較高，60%～79%表示認(rèn)知程度中等，40%～61%表示認(rèn)知程度一般，40%以下為認(rèn)知較低。問卷中未全部回答問題者問卷作廢不納入統(tǒng)計(jì)，若部分問題未按要求回答則作為部分有效問卷納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件錄入問卷數(shù)據(jù)，仔細(xì)核對后應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

本次調(diào)查共發(fā)放1 070份問卷，回收1 010份，回收率94.39%，有效問卷950份，有效率94.06%；呼吸科醫(yī)師有效問卷195份（20.53%），非呼吸科醫(yī)師有效問卷755份（79.47%），見表1。

表1 受試者一般資料表

2.2 醫(yī)師了解慢性阻塞性肺疾病主要途徑及阻礙因素調(diào)查

950份問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)師了解慢性阻塞性肺疾病的途徑包括文獻(xiàn)閱讀（45.26%）、專家講座（16.32%）、學(xué)術(shù)探討（18.95%），阻礙慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知提升的因素包括：1）缺乏宣傳教育（47.89%），如缺乏疾病相關(guān)知識的宣傳、邀請專家講座、網(wǎng)絡(luò)相關(guān)知識的科普等；2）人才短缺（15.26%），如缺乏在該領(lǐng)域有影響力的技術(shù)人才；3）缺少政策扶持（14.21%），如政府缺少對慢性阻塞性肺疾病知識宣傳的經(jīng)濟(jì)支持及學(xué)習(xí)激勵(lì)措施；4）缺少疾病相關(guān)的培訓(xùn)考核（14.73%）及設(shè)備支持（7.89%）。

2.3 醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)及干預(yù)方式

56.84%（540/950）醫(yī)師認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病主要診斷依據(jù)為肺功能檢查；穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病干預(yù)以抗感染（43.68%）、激素治療（32.11%）、戒煙（47.37%）、氧療（26.84%）、長效膽堿能受體拮抗劑或長效β2受體激動(dòng)劑（LAMA/LABA）（29.47%）等為主，慢性阻塞性肺疾病急性期干預(yù)以抗感染（55.79%）、激素治療（41.58%）、戒煙（38.42%）為主，見表2。

表2 醫(yī)師慢性阻塞性肺疾病診斷依據(jù)及干預(yù)方式 例（%）

2.4 醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知及干預(yù)情況比較

呼吸專科醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病癥狀診斷、患病風(fēng)險(xiǎn)因素、急性加重常見病因及干預(yù)管理等認(rèn)知程度高者占比高于非呼吸專科醫(yī)師，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知及干預(yù)情況比較 例（%）

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬于慢性進(jìn)展性疾病，遺傳、環(huán)境污染、慢性咳嗽等多種因素均可導(dǎo)致其發(fā)生，且起病隱匿，疾病篩查、干預(yù)、健康教育、規(guī)范化管理及康復(fù)隨訪等多個(gè)環(huán)節(jié)伴隨整個(gè)疾病過程。醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病預(yù)防的主動(dòng)干預(yù)意識薄弱可嚴(yán)重影響疾病控制效果，及早診斷及預(yù)防意義重大[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)師了解慢性阻塞性肺疾病的途徑包括文獻(xiàn)閱讀、專家講座、學(xué)術(shù)探討，穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病干預(yù)以抗感染、激素治療、戒煙、氧療、長效膽堿能受體拮抗劑等為主，阻礙慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知提升的因素包括缺乏宣傳教育、人才短缺、缺少政策扶持及設(shè)備支持等，提示醫(yī)師缺乏慢性阻塞性肺疾病的診斷認(rèn)知。醫(yī)師接受外界知識傳導(dǎo)途徑有限，60%以上醫(yī)師依賴于閱讀文獻(xiàn)、聽講座，12.63%的醫(yī)師依賴視頻及網(wǎng)絡(luò)多媒體資料，極少數(shù)依賴報(bào)紙雜志等，缺少認(rèn)知途徑來源，導(dǎo)致對慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知診斷能力有限。因此，可準(zhǔn)確把握學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，關(guān)注知識更新，提高培訓(xùn)效率，加強(qiáng)醫(yī)生的慢性阻塞性肺疾病知識普及和推廣指南應(yīng)用，加強(qiáng)慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化防治及技能培訓(xùn)，聘邀專家查房、解讀指南等，可充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體及APP資源等，為三級醫(yī)院醫(yī)師提供學(xué)習(xí)及交流平臺[10-12]。蓋曉燕等[13]研究顯示，慢性阻塞性肺疾病診斷率低的影響因素包括慢性阻塞性肺疾病指南的學(xué)習(xí)和實(shí)踐率低、指南不一等。

慢性阻塞性肺疾病指南不斷更新，但穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病主要治療目標(biāo)仍為緩解癥狀并減少急性加重期風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)策略包括藥物及非藥物，并將慢性阻塞性肺疾病患者治療方案細(xì)化為治療、管理、隨訪，并根據(jù)患者癥狀改善情況予以個(gè)體化評估，因此準(zhǔn)確評估癥狀予以適當(dāng)干預(yù)十分重要[14-16]。本研究中，56.84%（540/950）醫(yī)師認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病主要診斷依據(jù)為肺功能檢查，但慢性阻塞性肺疾病癥狀診斷認(rèn)知程度較高醫(yī)師僅占55.26%（525/950），其中呼吸科專業(yè)醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病癥狀診斷、患病風(fēng)險(xiǎn)因素、急性加重常見病因認(rèn)知程度高者占比高于非呼吸科醫(yī)師，說明三級醫(yī)院中呼吸科專業(yè)醫(yī)師對慢性阻塞性肺疾病癥狀診斷、患病風(fēng)險(xiǎn)因素、急性加重常見病因認(rèn)知程度高者占比高于非呼吸科醫(yī)師。鄭湘毅等[17]研究顯示，即使在三級醫(yī)院中也沒有超過半數(shù)的醫(yī)生在慢性阻塞性肺疾病的診斷過程中測定疑診患者的肺功能。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，47.37%（450/950）醫(yī)師表示穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者以戒煙為主，其次為激素治療、抗感染及LAMA/LABA等，對于急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者，55.79%（530/950）醫(yī)師認(rèn)為主要干預(yù)方案為抗感染，包括76.92%呼吸專科醫(yī)師及50.33%非呼吸專科醫(yī)師，提示非呼吸專科專業(yè)認(rèn)知程度明顯低于呼吸科，但總體水平仍需提高。此外LAMA、SAMA藥物應(yīng)用比例較低，可能原因?yàn)獒t(yī)生認(rèn)知觀念不足，加之長期用藥患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易造成抗生素及祛痰藥的過度使用。吸入性藥物必須規(guī)范使用才能達(dá)到效果，但部分患者文化水平及治療依從性有限，因此該治療手段認(rèn)同比例并不高，用藥不規(guī)范情況普遍[18-20]。

綜上所述，本研究中醫(yī)師認(rèn)知及診治慢性阻塞性肺疾病水平仍有待提升，慢性阻塞性肺疾病繼續(xù)教育任重道遠(yuǎn)。現(xiàn)階段隨著分級診療及慢性病管理模式的逐步建立，醫(yī)療科室人員更新較快且趨于年輕化，對臨床醫(yī)務(wù)人員慢性阻塞性肺疾病相關(guān)知識培訓(xùn)是一個(gè)漫長的過程，需要相關(guān)職能部門的支持，相關(guān)管理制度的保障。本研究僅在南京市三級醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行了調(diào)查，不能代表全國三級醫(yī)院醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)知狀態(tài)，其他省市的三級醫(yī)院醫(yī)生慢性阻塞性肺疾病認(rèn)知情況可能因經(jīng)濟(jì)條件、培訓(xùn)條件等因素影響而有差異。