游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指末節指腹缺損療效研究

蔣美超，胡長青*，連 勇，丁思廣，張 羽，王保申，郝志偉

（1.保定市第一中心醫院骨5科，河北 保定 071000；2.保定市第一中心醫院心血管外科，河北 保定 071000；3.保定市第一中心醫院普外2科，河北 保定 071000）

手指末節指腹缺損是一種常見的手外傷，多數由機械、交通事故等原因造成，若不及時治療或治療不當，可能導致永久性功能障礙[1-3]。皮瓣移植和修復是治療手指末節指腹缺損的首選方法，主要包括靜脈皮瓣修復、鄰指皮瓣修復、指背筋膜皮瓣修復、動脈逆行島狀皮瓣修復、指背島狀皮瓣修復、游離橈動脈掌淺支皮瓣修復等[4]。臨床研究[5]發現，靜脈皮瓣常用于治療手指伴動脈缺損，但由于其創面愈合時間較長，且皮瓣成活率不高。鄰指皮瓣修復需要二次斷蒂手術，其使用受到了極大的限制。動脈逆行島狀皮瓣修復術的皮瓣成活率較高，但僅適用于損傷一側指固有動脈[6]。指背筋膜皮瓣修復多為帶蒂皮瓣，其操作較為復雜，暴露供區，不能滿足美觀和指功能恢復等要求[7]。橈動脈掌淺支是肱動脈的終支之一，其對手指感覺神經具有重要的支配作用[8-9]。研究[10]表明，通過游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指軟組織缺損，可有效提高皮瓣成活率，還可避免創面外露、皮瓣臃腫等問題。本研究分析游離橈動脈掌淺支皮瓣修復治療手指末節指腹缺損的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月－2021年4月我院治療的手指末節指腹缺損患者64例，根據隨機數表法分為觀察組與對照組，各32例。觀察組，男21例，女11例；年齡20～56歲，平均（36.85±4.21）歲；受傷手指：拇指4例、食指12例、中指8例、環指6例，小指2例；受傷原因：擠壓傷11例，割傷15例，砸傷6例；缺損面積1.9 cm×1.4 cm～3.4 cm×2.5 cm。對照組，男19例，女13例；年齡21～54歲，平均（36.17±4.02）歲；受傷手指：拇指3例、食指14例、中指7例、環指4例，小指4例；受傷原因：擠壓傷15例，割傷13例，砸傷4例；缺損面積2.0 cm×1.5 cm～3.4 cm×2.3 cm。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）經過臨床診斷確診為手指末節指腹缺損；2）符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；3）臨床病理資料完整；4）年齡20～60歲。排除標準：1）受傷時間＞5 h；2）不符合手術指征者；3）手指末節皮膚脫套傷者；4）合并凝血功能障礙者；5）合并長期高血壓和動脈硬化者；6）合并免疫系統疾病者；7）意識障礙或精神疾病者。

1.3 治療方法

所有患者取仰臥位，行臂叢神經阻滯麻醉，并常規消毒鋪巾。逐步清理污染以及挫傷組織，并沖洗傷口，測量軟組織缺損面積。解剖游離近端指固有動脈、指背神經及指背靜脈，并標記備用。對照組予指背島狀皮瓣修復治療：根據缺損面積在手指背側設計皮瓣（皮瓣面積一般＞創面10%），沿軸心線切開蒂部組織，并向兩側分離，保留指背靜脈。解剖皮瓣近側緣指背神經，于近端游離5 mm處切斷，在伸肌腱腱膜淺層切取皮瓣，保留皮瓣指動脈和指神經背側支，并向遠端解剖皮瓣至末節指間關節以近1.0 cm處為旋轉點。皮瓣轉移至指腹創面，在顯微鏡下將指神經背側支與創面神經斷端接合，松開止血帶。待皮瓣血運良好后止血縫合。觀察組予游離橈動脈掌淺支皮瓣修復治療：根據缺損面積在橈骨莖突1.0 cm橈動脈搏動點至舟骨結節連線做血管體表投影，設計皮瓣平行于腕部橫紋，皮瓣面積大于創面10%。在皮瓣橈側緣切開，切除近側緣兩條皮下靜脈，并結扎備用。向下顯露橈動脈，在橈動脈尺側分離顯露橈動脈掌淺支，將皮瓣完整游離切取，并將供區直接拉攏縫合。在顯微鏡下將標記的指動脈、指神經、皮下靜脈接合，松開止血帶，待皮瓣血運良好后止血縫合，寬松包扎。術后所有患者給予抗感染、抗痙攣、抗凝等常規治療，并對患者術后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

1）統計分析2組血液循環評分和皮瓣成活率。皮瓣成活判定：皮瓣高出正常皮面＜5 mm，且膚色正常無壞死。參照《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[11]評估患者血液循環，總分10分，分數越高表示血液循環狀態越好。2）統計分析2組術后6個月近遠側指間關節活動度。3）統計分析2組術后6個月手指感覺恢復狀況。采用英國醫學研究會評定標準[12]評估手指感覺恢復：S0，手指無任何感覺；S1，手指皮膚恢復深痛覺；S2，手指淺感覺和觸覺稍微恢復；S3，手指淺感覺和觸覺完全恢復，兩點分辨覺存在；S4，手指感覺恢復正常，兩點分辨覺＜6 mm。4）統計分析2組手指外觀評分[11]。手指外觀總分為20分，分數越高表明手指外觀越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件分析數據，皮瓣成活率資料以例（%）表示，采用χ2檢驗分析組間差異，采用秩和檢驗分析2組手指感覺恢復狀況；血液循環、手指外觀評分、近遠側指間關節活動度等資料采用均數±標準差（±s）表示，t檢驗組間差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組治療后血液循環評分比較

觀察組治療后血液循環評分（7.54±1.64）分，對照組治療后血液循環評分（6.37±1.05）分。2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組術后皮瓣成活率比較

觀察組手術后皮瓣成活率93.75%（30/32），對照組手術后皮瓣成活率75.00%（24/32）。2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組近遠側指間關節活動度比較

見表1。

表1 2組近遠側指間關節活動度比較（±s，n=32） ℃

表1 2組近遠側指間關節活動度比較（±s，n=32） ℃

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 近側指間關節活動度 遠側指間關節活動度觀察組 107.41±16.95# 71.84±9.57#對照組 94.16±14.32 59.64±7.35

2.4 2組手指感覺恢復狀況比較

觀察組手指感覺恢復明顯優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組手指感覺恢復狀況比較（n= 32）

2.5 2組治療后手指外觀評分比較

觀察組治療后手指外觀評分（18.52±3.20）分，對照組治療后手指外觀評分（16.14±2.88）分。2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

手指指腹為手指抓、持、握等動作的重要功能區，指腹缺損對工作和生活造成諸多不便[13]。傳統皮瓣修復方法不能滿足肌腱和神經功能的修復，需要多次手術斷蒂手術，其使用受到限制[14]。隨著顯微外科技術的不斷發展及人類生活水平的不斷提升，傳統皮瓣修復不能滿足以最小供區獲得最佳修復效果的需要[15-16]。

橈動脈掌淺支是肱動脈的終支之一，與受區在同一手術區域，具有切取方便，無需增加多余刀口等優點[17]。本研究中，觀察組血液循環評分高于對照組，提示應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可促進手指血液循環恢復。橈動脈掌淺支直徑與指動脈直徑相近，通過將供區橈動脈掌淺支與指固有動脈接合，供區皮瓣內兩條靜脈與受區兩條靜脈接合，確保手指末端供血需求。游離橈動脈掌淺支皮瓣修復對供區的損傷較小，不影響供區的血流，可促進血液循環的恢復[17]。觀察組手術后皮瓣成活率高于對照組（P＜0.05），提示游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可提高皮瓣成活率，與湯浩等[18]研究結果一致。游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可通過接合將供區動靜脈直接與受區接合，直接對皮瓣進行供血，可促進皮瓣恢復，提高皮瓣成活率。游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可獲得與指動脈直徑相似的恒定起始與走行[8]。

觀察組近側指間關節活動度、遠側指間關節活動度高于對照組（P＜0.05），提示游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可有效提高近遠側指間關節活動度。游離橈動脈掌淺支皮瓣修復通過將供區前臂外側皮神經分支及指神經接合，有效接合患者的指神經，進而提高指間關節活動度。本研究結果顯示，觀察組手指感覺恢復高于對照組（P＜0.05），提示游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可有效促進手指痛覺、感覺、觸覺的恢復，可能是因為橈動脈掌淺支與指背神經吻合，以便重建良好的感覺。

本研究結果顯示，觀察組患者手指外觀評分高于對照組（P＜0.05），提示應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復可有效改善手指外觀。指背島狀皮瓣相對較薄，不能有效地恢復指腹的飽滿度。游離橈動脈掌淺支皮瓣與手指皮膚更為相近，質地飽滿，薄厚適宜，故移植修復術后美觀性較好。供受區在同一手術區域，優化皮瓣利用率，有效地減少創傷和疤痕[19]。

綜上所述，應用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復治療手指末節指腹缺損的療效顯著，可提高皮瓣成活率、血流循環、近遠側指間關節活動度，促進手指功能恢復，改善手指外觀。但該方法也有一定的局限性，游離橈動脈掌淺支皮瓣解剖涉及諸多神經，其手術時間較長，對術者顯微外科操作技能要求較高。