基于“培土生金”理論應(yīng)用二術(shù)清解方治療病毒性肺炎探析?

陳天陽 方 榮 王 倩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203）

病毒性肺炎是一種由病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，好發(fā)于冬春兩季，可散發(fā)流行或在密集人群中暴發(fā)流行。最常見的可引起肺炎的呼吸道病毒有腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒等［1］。新型冠狀病毒肺炎疫情迅速蔓延導(dǎo)致全球各國相繼出現(xiàn)大量發(fā)病患者，嚴重危害全世界人民的生命健康［2］。近年來隨著SARS、H5N1、H1N1、H7N9禽流感、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征等呼吸道病毒的全球肆虐，病毒性肺炎導(dǎo)致的大規(guī)模人群感染和死亡，給社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)和危害。

病毒性肺炎多數(shù)為輕癥，但其中一部分患者可進展為重癥，重癥肺炎病例常合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克、多器官功能衰竭，疾病治療難度大，病死率高［3］。然而，目前臨床上針對病毒性肺炎并無特效藥物，西醫(yī)一般給予患者對癥支持治療，如抗病毒治療、免疫治療、糖皮質(zhì)激素治療和呼吸支持。因此，尋找新興、有效的治療方式仍是當(dāng)前的急切需求和研究重點。中醫(yī)藥治療疫病的歷史悠久、療效顯著，中藥多成分、多靶點、多途徑的治療特點在病毒性肺炎的防治中有明顯特色和優(yōu)勢，且副作用少，除能夠消除或減輕、緩解臨床癥狀外，還能夠調(diào)節(jié)患者自身的免疫功能，防治病毒引起的機體免疫過度反應(yīng)［4］。二術(shù)清解方是本課題組在既往治療病毒性肺炎的經(jīng)驗上，根據(jù)病毒性肺炎的病因病機，以“補土生金”為理論基礎(chǔ)建立的以健脾益肺，清熱解毒，解表宣肺化痰為主要功效的經(jīng)驗方，在臨床中取得了較好的療效。筆者現(xiàn)將應(yīng)用此方治療病毒性肺炎經(jīng)驗探析如下，并附醫(yī)案1則，以期對中醫(yī)藥治療病毒性肺炎有所裨益。

1 病毒性肺炎的病因病機

病毒性肺炎為西醫(yī)學(xué)特有之病名，在中醫(yī)學(xué)中并無病名與之對應(yīng)，但依據(jù)其病因病機、癥狀體征、傳變規(guī)律等將其歸于“溫病”“風(fēng)溫”“時疫”“咳嗽”等病證的范疇。目前有大多數(shù)學(xué)者認為正氣不足是病毒性肺炎產(chǎn)生的重要內(nèi)因，甚至是主要方面，感受外邪是直接的因素。患者正氣不足，肺氣虧虛則衛(wèi)外不固，易感外邪。機體復(fù)感外邪，如風(fēng)、寒、濕、熱、疫毒等，正邪相爭，進一步耗損正氣，使機體臟腑功能失調(diào)，加重疾病的發(fā)展。故筆者認為病毒性肺炎的病因病機可歸納為肺氣虧虛，復(fù)感邪毒，導(dǎo)致痰熱毒互結(jié)于機體，久之形成本病。而肺氣虧虛是病毒性肺炎產(chǎn)生的根本，復(fù)感邪毒是病毒性肺炎產(chǎn)生的關(guān)鍵，痰熱毒互結(jié)于機體是病毒性肺炎產(chǎn)生的必要條件。

1.1 肺氣虧虛是病毒性肺炎產(chǎn)生的根本 疾病的發(fā)生與正氣的盛衰有著密切關(guān)系，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣旺盛，則可防治毒邪入侵，不至于發(fā)病；正氣不足，肺氣虧虛則衛(wèi)外不固，易感外邪，損傷臟腑功能，故而導(dǎo)致發(fā)病。因此正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在根據(jù)。

1.2 復(fù)感邪毒是病毒性肺炎產(chǎn)生的關(guān)鍵 機體肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，復(fù)感外邪，如風(fēng)、寒、濕、熱、疫毒等，邪氣乘虛而入，邪盛而正衰，機體抗邪無力，因而導(dǎo)致陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)、氣機逆亂加重疾病的發(fā)展。復(fù)感邪毒是病毒性肺炎產(chǎn)生的關(guān)鍵因素。

1.3 痰熱毒互結(jié)于機體是病毒性肺炎產(chǎn)生的必要條件 肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)和肅降，為五臟之長，脾主運化，氣血生化之源，為五臟之母。在中醫(yī)五行學(xué)說中，脾土與肺金屬母子相生關(guān)系，脾主運化水谷，將水谷精微上輸于肺，經(jīng)肺的宣發(fā)及肅降布散全身，進而保證機體各個臟器的正常運行。病毒性肺炎患者由于正氣虧虛，復(fù)感邪毒，損傷肺臟，子盜母氣，使脾失健運、津液停滯，導(dǎo)致聚濕生痰，痰又深伏于肺及氣道，久之化熱，上阻氣道，進一步加重咳、痰、喘等癥，因此痰熱毒互結(jié)于機體是病毒性肺炎產(chǎn)生的新的病理因素。

2 治法方藥

在病毒性肺炎的治療過程中，注重辨病和辨證相結(jié)合，綜合患者四診的信息進行綜合分析判斷，分析疾病的病因和病性，確立相應(yīng)治療原則。針對“正虛、邪毒、痰熱毒互結(jié)”的基本病機，治療原則強調(diào)扶正祛邪，攻補兼施。治療方法方面強調(diào)健脾益肺以扶正，清熱解毒、解表宣肺化痰以祛邪。《醫(yī)宗必讀》中記載“雖喘嗽不寧，但以補脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生”。根據(jù)“虛者補其母”的原則，應(yīng)先補益脾氣以充養(yǎng)肺氣，肺受脾之益，則氣愈旺，痰濕得除，惠澤百脈，則咳喘自愈。故本課題組在既往治療病毒性肺炎的經(jīng)驗上，根據(jù)“補土生金”理論基礎(chǔ)建立的二術(shù)清解方，在實際臨床中取得了較好的療效。該方由蒼術(shù)、白術(shù)，黃芩、石膏，杏仁、桔梗，甘草組成。

2.1 蒼術(shù)、白術(shù) 蒼術(shù)有健脾燥濕、祛風(fēng)散寒之效。早在漢代，張仲景認為蒼術(shù)能“避一切惡氣”。明代李時珍在《本草綱目》中記載，“今病疫及歲旦，人家往往燒蒼術(shù)以辟邪氣”。《本草正義》記載“蒼術(shù)，氣味雄厚，較白術(shù)愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲，芳香辟穢，勝四時不正之氣；故時疫之病多用之。白術(shù)，具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效”。《日華子本草》記載“治一切風(fēng)疾，五勞七傷，冷氣腹脹，補腰膝，消痰，治水氣，利小便，止反胃嘔逆，及筋骨弱軟，痃癖氣塊，婦人冷癥瘕，溫疾，山嵐瘴氣，除煩長肌”。白術(shù)以甘味健脾、振奮脾氣而除內(nèi)濕，功以補中虛為主；蒼術(shù)因其性味苦烈，能燥濕除水，水濕去則脾氣得健，功以燥外濕為主。這兩種藥可謂一虛一實調(diào)脾胃。蒼術(shù)藥性雄厚而治脾有余，白術(shù)甘潤純和故補益更佳。清代醫(yī)書《本草崇原》里記載“凡欲補脾，則用白術(shù)；凡欲運脾，則用蒼術(shù)；欲補運相兼，則相兼而用；如補多運少，則白術(shù)多而蒼術(shù)少；運多補少，則蒼術(shù)多而白術(shù)少。品雖有二，實則一也”。二術(shù)同用可健脾運脾化濕，調(diào)養(yǎng)后天之本，使氣血生化有源，益氣固本，扶正祛邪，共為君藥。

2.2 黃芩、石膏 黃芩具有清熱燥濕、瀉火解毒之效，《滇南本草》記載其“上行瀉肺火”，在此專清上焦之熱，解外邪之熱毒，正如丁甘仁認為“黃芩，中枯而大者，清肺病而止嗽化痰”。石膏具有清熱瀉火、除煩止渴之效，《長沙藥解》中論其“清金而止燥渴，瀉熱而除煩躁”。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》談到“石膏，涼而能散，有透表解肌之力。外感有實熱者，放膽用之，直勝金丹”。二者合用加強清熱解毒之功，共為臣藥。

2.3 杏仁、桔梗 杏仁苦降為平喘要藥，“肺苦氣上逆”，肺氣不降自當(dāng)喘息，急食苦以瀉之，“杏仁辛苦，辛能橫行而散，苦能直行而降”。清·周巖《本草思辨錄》中記載“杏仁直降而兼橫擴，若癥兩有需要，杏仁也兩呈其用也”。杏仁既肅降，又橫擴使肺氣郁閉之勢得到緩解，故具有下氣平喘之良效。桔梗有宣肺利咽、祛痰排膿之功效，《藥性賦》說“桔梗，升也，陰中之陽也。其用有四：止咽痛兼除鼻塞，利膈氣仍治肺癰，一為諸藥之舟楫，一為肺部之引經(jīng)，作為舟楫之劑，可載藥上行，直達病所；桔梗主上行，與杏仁二藥，一上一下，調(diào)暢氣機、開宣肺氣，氣順則痰消共為佐藥”。

2.4 甘草 甘草具有補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效。《本草匯言》“甘草，和中益氣，補虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛羸；協(xié)陰陽，和不調(diào)之營衛(wèi)。故治勞損內(nèi)傷，脾氣虛弱，元陽不足，肺氣虛衰，其甘溫平補，效與參、芪并也，為使藥。諸藥相合，共奏健脾益肺，清熱解毒，解表宣肺化痰之功”。

2.5 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明蒼術(shù)具有抗炎、降血糖、抗缺氧、抗菌、抗病毒作用，蒼術(shù)提取物蒼術(shù)酮能夠降低甲型流感病毒誘導(dǎo)急性肺損傷小鼠的死亡率，延長小鼠平均生存時間；能夠顯著抑制急性肺損傷小鼠的肺指數(shù)，明顯改善肺組織學(xué)損傷；顯著增加血清IFN-β的水平，而降低促炎性細胞因子的水平（IL-6、TNF-α和IL-1β）；可抑制TLR7及其下游MyD88、TRAF6 mRNA水平和上調(diào)IFN-β mRNA水平；明顯抑制炎癥蛋白NF-κB p65蛋白表達［5-7］。白術(shù)主要化學(xué)成分有揮發(fā)油、多糖、內(nèi)酯類等，具有抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)等藥理作用［8］。黃芩苷可用于治療肺炎，具廣譜抗菌、抗病毒活性，對多種細菌、真菌、病毒有抑制作用［9］。石膏在臨床上具有清熱瀉火、抗炎、免疫等藥理作用［10］。杏仁具有抗肺纖維化、抗高氧誘導(dǎo)肺損傷、免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗炎等藥理作用［11］。桔梗總皂苷對大鼠急性肺損傷具有明顯的保護作用，作用機制可能與其抗體內(nèi)炎癥、抗脂質(zhì)過氧化和下調(diào)肺組織中NF-κB蛋白表達有關(guān)［12］；可能通過調(diào)節(jié)炎性細胞因子的平衡減輕PM2.5引起的肺組織炎癥，并通過下調(diào)TGF-β的表達抑制肺纖維化進程；對PM2.5引起的肺泡Ⅱ型上皮細胞（AEC-Ⅱ）及肺組織毛細血管損傷具有一定的修復(fù)作用［13-14］。甘草及甘草酸類成分有抗冠狀病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和人巨細胞病毒等呼吸道病毒的作用，其機制可能與抑制病毒的蛋白合成，導(dǎo)致病毒復(fù)制受阻；改善免疫調(diào)控，上調(diào)一氧化氮表達，抑制血小板聚集，抑制炎癥反應(yīng)，保護宿主有關(guān)［15］。

3 病案舉隅

患某，男性，37歲，2019年5月12日就診，主訴：發(fā)熱伴咳嗽咯痰5 d。現(xiàn)病史：患者5 d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，痰色黃，量可，易咯出；伴發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有寒戰(zhàn)，查血常規(guī)：WBC：6.4×109/L；N：71.91%；CRP：26.90 mg/L。胸部CT示：1）左肺上葉尖后段炎癥，建議治療后復(fù)查；2）兩肺尖局限性肺氣腫；3）左肺下葉少許纖維條索灶；4）附見輕度脂肪肝（見圖1）。予以抗感染、退熱對癥治療5 d，患者癥狀未有明顯改善，治療期間行支氣管鏡檢查（見圖2），左、右主支氣管及各葉支氣管管腔通暢，未見新生物。氣道黏膜充血水腫及較多泡沫痰，尤其左上葉后段支氣管見較多黏液。左上葉后段見少許黏膜糜爛、剝脫。并收集患者肺泡灌洗液進行二代基因測序（mNGS），結(jié)果：人類腺病毒7型，檢出序列數(shù)2 751。5月15日復(fù)查血常規(guī)：WBC：3.23×109/L↓；N%：84.28%↑；CRP：155.84mg/L↑；既往無內(nèi)科疾病史。

圖1 肺部CT

圖2 支氣管鏡

刻診癥見：發(fā)熱，咳嗽，咯痰黃稠，乏力，納差，二便調(diào)，睡眠一般，無鼻塞流涕及咽痛；無胸悶氣促。查體 ：Bp 124/74 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），體溫38.2℃，神志清晰，精神可，心率77次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙側(cè)呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，雙下肢無水腫。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫病（痰熱阻肺證）。治則：健脾益肺，清熱解毒，解表宣肺化痰。處方：二術(shù)清解湯加減。方藥：蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)10 g，生石膏20 g，黃芩12 g，杏仁12 g，桔梗12 g，甘草9 g，浙貝母12 g，陳皮12 g，茯苓10 g，雞內(nèi)金12 g，萊菔子9 g。7劑，每日1劑。煎煮法：上藥加水500 mL浸泡30 min后，武火燒開，文火煎取藥汁150 mL，再加水300 mL，煎汁150 mL，二汁混合，分兩次服用。西醫(yī)予以抗感染、抗病毒治療。患者服用上方，癥狀改善明顯，后以上方為基礎(chǔ)隨證加減治療，影像學(xué)復(fù)查肺部炎癥逐漸吸收（見圖1）。

按：本患者發(fā)病前有外感病史，結(jié)合肺部相關(guān)癥狀、體征及輔助檢查，四診合參，西醫(yī)診斷為病毒性肺炎，中醫(yī)診斷為風(fēng)溫病，證屬痰熱阻肺證。患者正氣虧虛，復(fù)感外邪，損傷肺臟，肺衛(wèi)不固，正邪抗?fàn)帲室姲l(fā)熱；子盜母氣，使脾失健運、津液停滯，導(dǎo)致聚濕生痰，痰深伏于肺，久之化熱，從而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、乏力，納差等癥。方選二術(shù)清解湯加減，蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓健脾祛濕化痰，以達扶正祛邪的目的；以生石膏，黃芩清熱解毒退熱；杏仁與桔梗一上一下，調(diào)暢氣機、氣順則痰消，浙貝母、陳皮加強宣肺止咳化痰之功；雞內(nèi)金、萊菔子健胃消食；甘草調(diào)和諸藥。本方用藥靈活，諸藥相合，共奏健脾補肺、清熱解毒、解表宣肺化痰之功效，可阻止病情進一步惡化。