基于醫療聯合體架構的全專聯合診療模式探索研究

竺瓊 朱艷 孫雅 張治 樊長旭 陳曉彬 徐嘉漪

摘 要 目的：分析全專聯合診療模式的實施效果，為優化區域1+1+1”簽約服務，探索分級診療的發展提供依據。方法：以正式運行徐匯區全專云醫聯平臺的時間作為劃分依據，收集比較2017年6月1日—2018年5月31日和2018年6月1日—2019年5月31日的以下數據：（1）徐匯區“1+1+1”簽約居民的簽約組合內醫療機構就診情況；（2）徐匯區65歲以上“1+1+1”簽約居民健康管理情況；（3）上海市級預約轉診平臺與徐匯區全專云醫聯平臺的雙向轉診情況。結果：徐匯區全專云醫聯平臺運行前一年，徐匯區“1+1+1”簽約居民的簽約組合內醫療機構就診人次數為4 859 064，運行后第一年為4 829 679，未見明顯變化。徐匯區全專云醫聯平臺運行前一年，徐匯區65歲以上居民的健康管理率為73.28%，運行后第一年為75.01%，同比上升1.73%。徐匯區全專云醫聯平臺運行后第二年，徐匯區“1+1+1”簽約居民的上轉、下轉人次較第一年有所增加；運行后第一年的雙向轉診率為52.32%，第二年為46.46%，同比下降5.86%，但其雙向轉診率均顯著高于上海市級預約轉診平臺的同年相關數據。結論：全專聯合診療模式對區域分級診療的實施發揮了積極作用，但與實現全面轉變傳統就醫觀念、合理有序就醫仍有一定差距，通過進一步推進上海市醫療行業的數字化轉型，全專聯合診療服務未來可期。

關鍵詞 分級診療 全專聯合診療模式 雙向轉診

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）08-0007-04

引用本文 竺瓊， 朱艷， 孫雅， 等. 基于醫療聯合體架構的全專聯合診療模式探索研究[J]. 上海醫藥， 2022， 43（8）： 7-10， 31.

基金項目：2020年度上海市中西醫結合學會社區醫學與健康管理科研課題項目（2020-60）；2019年度徐匯區醫學科研政策研究項目（SHXH201963）

Research of the general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode based on the medical consortium structure

ZHU Qiong1， ZHU Yan2， SUN Ya3， ZHANG Zhi4， FAN Changxu5， CHEN Xiaobin2， XU Jiayi6（1. Kangjian Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China； 2. Medical Supervision Department of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 3. Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 4. Respiratory Medicine Department of Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200232， China； 5. Health Development Research Office of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 6. Community Management Department of Health Course Management and Development Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the implementation effect of the general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode， and to provide a basis for optimizing regional 1+1+1 “contract service and exploring the development of graded diagnosis and treatment. Methods： The following data were collected and compared from June 1， 2017 to May 31， 2018 and from June 1， 2018 to May 31， 2019 based on the official operation time of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform： （1） The medical institution visits of the “1+1+1” contracted combination portfolio of contracted residents in Xuhui District； （2） health management of “1+1+1” contracted residents over 65 years old in Xuhui District； （3） two-way referral between Shanghai municipal appointment referral platform and Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform. Results： In Xuhui District， the number of visits to medical institutions in “1+1+1” contracted combination portfolio of contracted residents was 4 859 064 one year before the operation of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform， and 4 829 679 in the first year after operation， which showed no significant changes. The health management rate of residents over 65 years old in Xuhui District was 73.28% one year before the operation of Xuhui District general practice and specialist cloud medical union platform， and 75.01% in the first year after operation， which increased of 1.73% year-on-year. In the second year after the operation， the number of up-referral and down-referral of “1+1+1” contracted residents increased compared with the first year； the two-way referral rate was 52.32% in the first year after operation， and 46.46% in the second year， which decreased by 5.86% year-on-year， but the two-way referral rate was significantly higher than the relevant data of Shanghai municipal appointment referral platform in the same year. Conclusion： The mode of general practice and specialist combined diagnosis and treatment has played a positive role in the implementation of regional graded diagnosis and treatment， but there is still a certain gap between the realization of a comprehensive transformation of traditional medical concepts and a reasonable and orderly medical treatment， and by further promoting the digital transformation of the medical industry in Shanghai， general practice and specialist combined diagnosis and treatment services can be expected in the future.AB837716-643C-428A-9C3E-8E7C10CEAC68

KEY WORDS graded diagnosis and treatment； general practice and specialist combined diagnosis and treatment mode； two-way referral

國家衛生健康委員會發布的《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》[1]中明確指出，要充分利用遠程醫療、遠程教學等信息化手段下沉優質醫療資源，提升基層醫療服務能力和優質醫療資源的可及性。2015年，上海市啟動新一輪社區衛生服務綜合改革，推出了“1+1+1”簽約服務，即居民在自愿選擇1家社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇1家區級醫療機構和1家市級醫療機構進行簽約。簽約居民可在“1+1+1”簽約組合內的任何1家醫療機構就診，在簽約組合以外的醫療機構就診時，家庭醫生可以通過上海市級預約轉診平臺為居民安排轉診至上級醫療機構。為進一步豐富區域內“1+1+1”簽約服務內涵，促進合理有序轉診，推進分級診療落地，上海市徐匯區全專云醫聯平臺于2018年6月正式運行。

徐匯區全專云醫聯平臺是基于區域兩個緊密型醫療聯合體的衛生資源優勢，由全科和專科醫生在云平臺上為“1+1+1”簽約居民開展包括聯合診療、雙向轉診、預約檢查、康復指導、視頻教學和多方會診等在內的整合協同服務。全科和專科醫生在診療中可通過平臺調閱患者的健康檔案和診療信息，制訂精準診療方案，并實現診療全程的共享和教學。通過徐匯區全專云醫聯平臺轉診的“1+1+1”簽約居民可在醫療聯合體內快速便捷地完成轉診、轉檢等進一步診療，實現疾病的全程管理。

本文通過收集和比較上海市徐匯區13家社區衛生服務中心“1+1+1”簽約居民在徐匯區全專云醫聯平臺運行前后的就診流向、健康管理情況（對個體和群體的整體健康狀況及其危險因素進行全面監測評估、有效干預和連續跟蹤服務）和雙向轉診情況，分析全專聯合診療模式的實施效果，為優化區域“1+1+1”簽約服務，探索分級診療的發展提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集徐匯區“1+1+1”簽約居民在徐匯區全專云醫聯平臺運行前后的就診、健康管理和雙向轉診等相關數據。

1.2 研究方法

以正式運行徐匯區全專云醫聯平臺的時間作為劃分依據，比較2017年6月1日—2018年5月31日和2018年6月1日—2019年5月31日的以下數據：（1）徐匯區“1+1+1”簽約居民的簽約組合內醫療機構就診情況；（2）徐匯區65歲以上“1+1+1”簽約居民健康管理情況；（3）上海市級預約轉診平臺與徐匯區全專云醫聯平臺的雙向轉診情況（由于徐匯區全專云醫聯平臺運行前沒有雙向轉診數據，因此收集平臺運行后2年內的數據，即2018年6月1日—2020年5月31日）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 簽約組合內醫療機構就診情況

徐匯區全專云醫聯平臺運行前一年，徐匯區“1+1+1”簽約居民的簽約組合內醫療機構就診人次數為4 859 064，運行后第一年為4 829 679，未見明顯變化，見表1。

2.2 65歲以上簽約居民健康管理情況

徐匯區全專云醫聯平臺運行前一年，徐匯區65歲以上居民的健康管理率為73.28%，運行后第一年為75.01%，同比上升1.73%，見表2。

2.3 簽約居民雙向轉診情況

徐匯區全專云醫聯平臺運行前一年，徐匯區“1+1+1”簽約居民通過上海市級預約轉診平臺就診的雙向轉診率為4.95%，運行后第一年為4.24%，同比下降0.71%，運行后第二年為10.64%，同比上升6.40%。

徐匯區全專云醫聯平臺運行后第二年，徐匯區“1+1+1”簽約居民的上轉、下轉人次較第一年有所增加；運行后第一年的雙向轉診率為52.32%，第二年為46.46%，同比下降5.86%，但其雙向轉診率均顯著高于上海市級預約轉診平臺的同年相關數據，見表3。

3 討論

2015年國務院出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》[2]后，全國各地開始探索分級診療的落地模式[3]。經過數年來的實踐探索，各地分級診療模式各有特色，但仍面臨數據孤島、轉診無序、聯動脫節等問題[4]。以上海市閔行區為例，實施分級診療模式后，醫療聯合體內雙向轉診量和上級醫療機構對社區的技術幫扶均明顯有所增加，但仍存在下轉不暢等問題[5]。本文通過分析全專聯合診療模式運行前后的徐匯區“1+1+1”簽約居民就診、健康管理和雙向轉診等相關數據，探討分級診療實施過程中存在的問題和改善建議。

3.1 全專聯合診療模式有助于實現合理有序的雙向轉診

本次調查顯示，徐匯區全專云醫聯平臺運行前一年，徐匯區65歲以上居民的健康管理率為73.28%，運行后第一年為75.01%，同比上升1.73%。實施雙向轉診的過程中，全科醫生缺乏與上級醫療機構專科醫生的溝通渠道，導致患者轉診后就醫通道不暢，下轉也非常不便[6]。基于醫療大數據技術的互聯網分級診療信息系統既能優化轉診流程、整合區域內醫療資源，又能促進居民健康檔案的建立與使用，切實推進了雙向轉診的落地[7]。與傳統全科門診相比，全專聯合診療模式能夠將二、三級醫療機構的專科醫生納入到全科門診工作中，對疾病的診療更精準、更合理，在社區首診環節就實現了精準分流。對于確實需要轉診至上級醫療機構的患者，由專科醫生作為媒介進行轉診、轉檢的無縫對接。對于在上級醫療機構就診后符合下轉標準的患者，全科醫生能夠通過信息化平臺的大數據及時獲取上級醫療機構的就診用藥記錄、檢查結果和出院小結等內容，成功建立了慢性病康復轉診和社區衛生服務中心后續健康管理的一體化閉環通道。AB837716-643C-428A-9C3E-8E7C10CEAC68