圍手術期快速康復外科管理在甲狀腺癌根治術患者中的應用效果

馬鐵治，陳雁平，蔡鈞智

鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450000

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指以加快手術患者術后康復進程、減少術后并發(fā)癥、提高康復質量為目標的一組涉及多學科、多技術的圍手術期綜合干預措施[1-3]。FTS以患者為中心，以全面提高醫(yī)療服務質量、盡量減輕患者痛苦為主要目的[4-5]。近年來，F(xiàn)TS在中國開始逐步于外科臨床中推廣，并取得了一定成果[6]。甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[7-8]。目前甲狀腺癌以外科根治術為首選治療方案，但由于甲狀腺的生理解剖位置靠近喉部，患者術后易出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，甚至可能發(fā)生喉返神經損傷等并發(fā)癥，而且甲狀腺為人體重要腺體，可分泌具有諸多生物學功能的甲狀腺激素，術后患者在甲狀腺激素分泌水平異常改變的狀態(tài)下易發(fā)生諸多功能改變，從而對患者的術后康復產生不良影響。為輔助提高甲狀腺癌根治術患者的術后康復水平，加快康復進程，鄭州人民醫(yī)院將FTS理論應用于甲狀腺癌根治術患者的圍手術期管理中。本研究探討圍手術期FTS管理在甲狀腺癌根治術患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月于鄭州人民醫(yī)院接受甲狀腺癌根治術的甲狀腺癌患者。納入標準：①符合《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[9]中甲狀腺癌的診斷標準，經手術病理檢查確診為甲狀腺癌；②首次接受甲狀腺癌根治術；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并慢性疼痛、免疫功能異常；③接受過放化療；④合并精神疾??；⑤具有酗酒史、吸毒史、疼痛閾值異常、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物長期應用史；⑥具有嚴重不遵醫(yī)行為。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入102例患者。根據(jù)圍手術期管理方式的不同將患者分為常規(guī)組（n=51，常規(guī)管理）和FTS組（n=51，F(xiàn)TS管理）。常規(guī)組中，男18例，女33例；年齡35～64歲，平均（48.89±8.62）歲；全日制受教育時間6～18年，平均（15.96±3.78）年。FTS組中，男19例，女32例；年齡34～65歲，平均（49.07±8.96）歲；全日制受教育時間8～19年，平均（15.87±3.96）年。兩組患者的性別、年齡、全日制受教育時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 管理方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組患者圍手術期給予常規(guī)管理，包括常規(guī)入院指導和術前指導。術前12 h禁食，術前6 h禁飲，術中給予常規(guī)管理，術中不限制總補液量。術后視患者情況給予常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，術后72 h開始進行常規(guī)鍛煉，出院前給予常規(guī)院外指導。

1.2.2 FTS組 FTS組患者圍手術期給予FTS管理。具體措施：①給予專項宣傳教育，組建FTS小組，由鄭州人民醫(yī)院普外科護士長擔任小組組長，小組成員包括臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、全體護理人員、法律顧問、精神科醫(yī)師等；向患者及家屬說明FTS管理的意義及其與常規(guī)管理的主要區(qū)別，獲得患者及家屬支持。②心理與生理干預，對患者進行心理狀態(tài)評估，根據(jù)心理狀態(tài)評估結果給予心理干預；向患者詳細講解并示范術前準備事項，合并安排術前各項檢查時間，并說明檢查前的準備方法；詳細了解患者日常習慣，并予以指導，以便術前幫助患者將身體調整至最佳狀態(tài)；通過提問了解患者的掌握程度，對于未能掌握、理解的部分根據(jù)患者的理解能力進行耐心溝通、重復講解。③手術體位指導，于術前1天指導患者進行頸部過伸位訓練，共3次，第1次訓練維持體位10 min，第2次維持體位20 min，第3次維持體位30 min；了解患者頸部疾病史并向手術室備案，于術中給予軟墊保護。④飲食方案，術前2 h由主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師進行評估，無特殊問題的情況下口服能量合劑200 ml，于術前2 h禁飲。⑤睡眠管理，術前1天晚9點后盡量為患者創(chuàng)造絕對安靜的環(huán)境，對入睡困難的患者給予香熏、泡腳等干預措施促進其入睡；必要時可遵醫(yī)囑給予藥物。⑥排便練習，術前1天指導患者練習床上排便，依據(jù)FTS理論，術中不進行插尿管處理。⑦術中管理，術中輸液總量控制在1000 ml以內，輸注的液體加溫至35℃左右，對于體重指數(shù)＜18 kg/m2、特別怕冷的患者給予保溫管理。⑧術后管理，術后完全清醒且生命體征平穩(wěn)的患者早期給予枕頭；術后6 h如果患者無消化系統(tǒng)問題可恢復進少量流食，術后8 h根據(jù)患者情況可恢復進半流食；加強術后巡護，觀察引流液顏色并指導患者自我觀察；術后患者完全清醒后即刻給予翻身及床上活動練習，術后第1天開始下床活動，第2天指導患者開展功能訓練；給予下肢深靜脈血栓風險評估，高危患者遵醫(yī)囑給予預防性用藥。⑨術后監(jiān)測，術后第1天清晨采集患者空腹靜脈血，監(jiān)測甲狀旁腺激素、血清鈣等相關指標，依據(jù)監(jiān)測結果補充葡萄糖酸鈣；術后給予疼痛專項管理，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評估患者的疼痛程度并給予鎮(zhèn)痛處理。⑩院外指導，詳細講解復查時間、注意事項等，建立院外聯(lián)絡機制。

1.3 觀察指標及檢測方法

①比較兩組患者的術中和術后指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、術后引流量、術后首次進食時間、術后首次下床活動時間、術后首次功能訓練時間、術后24 h VAS評分、住院時間。②比較術前、術后24 h兩組患者的甲狀腺功能指標，包括三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、甲狀腺素（thyroxine，T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）水平。比較術前、術后24 h兩組患者的炎性反應指標，包括白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。于術前、術后24 h采集全部患者的靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，離心半徑為12 cm，采用熒光免疫分析法檢測甲狀腺功能指標，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測炎性反應指標。③比較術前、術后7天兩組患者的癌因性疲乏情況，采用癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[11]進行評估，該量表包括軀體、情感、認知3個維度，各維度評分依次為 0～28分、0～16分、0～16分，總分為0～60分，評分越高表明患者的癌因性疲乏程度越嚴重。④出院前統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中和術后指標的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；FTS組患者術后引流量明顯少于常規(guī)組，術后首次進食時間、首次下床活動時間、首次功能訓練時間及住院時間均明顯短于常規(guī)組，術后24 h VAS評分明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表 1）

表1 兩組患者術中和術后指標的比較

2.2 甲狀腺功能指標的比較

術前，兩組患者的T3、T4、FT3、FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者的 T3、T4、FT3、FT4水平均低于本組術前，F(xiàn)TS 組患者的 T3、T4、FT3、FT4水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者甲狀腺功能指標的比較

2.3 炎性反應指標的比較

術前，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均高于本組術前，F(xiàn)TS組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎性反應指標的比較

2.4 癌因性疲乏的比較

術前，兩組患者CFS量表各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7天，兩組患者CFS量表各維度評分及總分均低于本組術前，F(xiàn)TS組患者CFS量表各維度評分及總分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者CFS量表評分的比較

2.5 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

FTS組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%（6/51），明顯低于常規(guī)組患者的33.33%（17/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.793，P=0.009）。（表5）

表5 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

甲狀腺癌約占全部惡性腫瘤的1%，是臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤[12-13]。全球范圍內甲狀腺癌的發(fā)病率呈升高趨勢[14-15]。甲狀腺癌根治術是甲狀腺癌的主要治療方式。由于甲狀腺的生理解剖位置鄰近喉部，神經及血管分布較豐富，導致患者術后易出現(xiàn)聲音嘶啞甚至是喉返神經損傷，從而導致患者的康復水平下降[16-18]。FTS理論通過總結臨床經驗以科學的方法促進患者術后康復、提高術后康復水平[19]。FTS理念已經在諸多疾病的外科治療中廣泛應用，并取得了一定成果。

本研究中的FTS組患者圍手術期采用FTS管理，于患者入院后向患者及家屬進行FTS措施與優(yōu)勢的專項宣傳，增強了患者的配合度。術前對患者進行手術體位訓練，術后進行排便訓練，幫助患者提前適應術后變化，從而加快患者術后適應進程，減輕患者術后炎性反應程度。總結以往臨床經驗，由主管醫(yī)師與麻醉醫(yī)師共同評估后縮短了術前禁飲食時間，在確保手術安全的前提下，減輕了患者術后胃腸系統(tǒng)的應激反應程度，有利于患者術后胃腸功能恢復，補充營養(yǎng)能夠輔助改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高患者的術后免疫功能，有利于減輕患者的術后炎性反應，促進患者術后康復。甲狀腺能夠分泌多種甲狀腺激素，術前患者處于疾病狀態(tài)，術后因手術切除可出現(xiàn)多種甲狀腺激素水平的異常改變，導致患者易發(fā)生情緒波動。通過心理干預能夠緩解患者情緒過度波動。通過術后盡早給予枕頭可提高患者的舒適度，緩解負性情緒。疼痛是誘發(fā)術后相關應激反應的重要因素，但過度應用鎮(zhèn)痛類藥物亦可增加不良反應，F(xiàn)TS組采用VAS評估患者的疼痛程度，并針對性地給予相應處理，能夠提高鎮(zhèn)痛效果及安全性。甲狀旁腺功能低下是甲狀腺癌根治術后的常見并發(fā)癥，術后給予專項監(jiān)測有助于盡早發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能低下并給予相應處理。觀察引流液有助于及時發(fā)現(xiàn)乳糜漏、淋巴漏等并發(fā)癥，為患者術后康復提供良好保障。術后早期進行康復訓練能夠預防患者術后頸部功能下降，預防粘連、淋巴回流受阻等并發(fā)癥，對于減輕術后炎性反應具有重要作用。通過早期恢復飲食、術中管理、術后加強巡護、自我護理能力培訓以及術后早期功能訓練等一系列措施能夠減少術后一過性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生風險或減輕其程度。本研究結果顯示，F(xiàn)TS組患者術后引流量明顯少于常規(guī)組，術后首次進食時間、首次下床活動時間、首次功能訓練時間及住院時間均明顯短于常規(guī)組，術后24 h VAS評分明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示FTS管理能夠縮短甲狀腺癌患者的術后康復進程，這一結果與畢瑩等[20]研究結論相符。術后24 h，F(xiàn)TS組患者的T3、T4、FT3、FT4水平均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01），提示FTS管理能夠改善甲狀腺癌患者術后甲狀腺功能指標。術后24 h，F(xiàn)TS組患者的IL-6、CRP、TNF-α水平均低于常規(guī)組（P＜0.05），提示FTS管理能夠有效減輕甲狀腺癌患者術后炎性反應程度，術中不進行插尿管處理，對于減少術后泌尿系統(tǒng)感染具有積極作用，同時炎性反應減輕對于促進患者術后康復具有重要作用。術后7天，F(xiàn)TS組患者CFS量表各維度評分及總分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.01），提示FTS管理能夠促進甲狀腺癌患者術后康復，有利于盡早改善患者的癌因性疲乏，對于提高患者的術后生活質量具有積極作用。FTS組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.01），提示FTS管理可減少甲狀腺癌根治術患者術后并發(fā)癥。綜上所述，圍手術期FTS管理能夠縮短甲狀腺癌根治術患者的術后康復進程，減輕術后疼痛與炎性反應，改善甲狀腺功能及癌因性疲乏，降低并發(fā)癥發(fā)生率。