腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術治療低位直腸癌的臨床療效及安全性

蔡玉磊，凡夢琦，郭燦

商丘市立醫院普外科，河南 商丘 476000

直腸癌屬于惡性腫瘤，源發于直腸黏膜上皮組織，早期無明顯特殊癥狀，但后期患者會出現排便不規律、大便異常等癥狀[1]。中國直腸癌的發病率較高，40～80歲為高發年齡段，且男性發病率高于女性。直腸癌因位置相對較低，臨床醫師通過指診及結腸鏡便能判斷，同時直腸癌深入到盆腔部位，由于復雜的消化道結構而難以根治，對于手術時肛門及其功能的保留存在異議[2-3]。研究表明，腹腔鏡具有微創優勢，手術過程中能夠放大視野，術者能夠更好地完成直腸癌根治性手術，臨床效果并不亞于開腹手術[4]。鑒于此，本研究探討腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術治療低位直腸癌的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年1月商丘市立醫院收治的低位直腸癌患者的病歷資料。納入標準：①符合低位直腸癌的診斷標準[5]，經病理檢查確診為低位直腸癌；②具有強烈的保肛意愿。排除標準：①合并精神疾病；②哺乳期女性；③年齡≥90歲。依據納入和排除標準，本研究共納入123例患者，所有患者經術前輔助檢查排除遠處轉移，經相關影像學檢查明確腫瘤直徑＜3 cm。根據治療方式的不同將患者分為A組（n=59）和B組（n=64），A組患者進行腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術，B組患者進行直腸癌低位前切術。A組中，男39例，女20例；年齡47～64歲，平均（57.32±6.98）歲；腫瘤直徑1.37～4.99 cm，平均（2.82±0.64）cm；直腸癌下緣距離肛緣4～10 cm，平均（5.36±0.59）cm。B組中，男38例，女26例；年齡48～65歲，平均（56.84±7.55）歲；腫瘤直徑1.39～5.12 cm，平均（2.83±0.77）cm；直腸癌下緣距離肛緣6～10 cm，平均（5.29±0.62）cm。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

A組患者在全身麻醉后，采用超聲刀進行腹腔內間隙結締組織、小血管銳性解剖。步驟如下：①應用腹腔鏡探查腹腔內臟器狀況，在距離腫瘤10 cm處對腸管進行結扎。②切斷腸系膜下動脈根部血管，清掃根部淋巴結。③依據腹腔鏡下全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）原則對肛內直腸遠端進行離斷。④腸管切斷后，包裹腫瘤段腸管，然后拖出肛管，切除直腸下切緣，送病理檢查。⑤在距離腫瘤10 cm處切斷近端腸管，使用擴肛器，采用荷包縫合法對直腸進行縫合，結扎荷包線，收緊吻合器。⑥應用大量蒸餾水及5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）溶液沖洗遠端腸管。⑦采用充氣試驗檢查吻合口瘺情況，若出現吻合口血供欠佳或張力異常情況，于盆腔最低處放置引流管。

B組患者首先分離直腸、乙狀結腸左側系膜，再進行右側分離，于腹膜反折。分離后方骶前間隙，游離末端直腸。手術標準與A組相同。保肛手術吻合腸段時采用荷包關閉器及吻合器或雙吻合器。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術情況，包括手術時間、住院時間、止痛時間及腸道功能恢復時間。②比較兩組患者的術后排便功能。優：排便次數為每天1次；良：排便次數為每天2次；中：排便次數為每天3～4次；差：每天排便次數＞4次。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③比較手術前后兩組患者的白細胞（white blood cell，WBC）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。④比較兩組患者的術后并發癥發生情況，術后隨訪6個月，記錄患者的局部復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況的比較

A組患者的手術時間、住院時間、止痛時間及腸道功能恢復時間均明顯短于B組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術情況的比較

2.2 術后排便功能的比較

術后，A組患者的排便功能優良率為72.88%（43/59），高于B組患者的53.12%（34/64），差異有統計學意義（χ2=5.118，P=0.024）。（表2）

表2 兩組患者的術后排便功能[n（%）]

2.3 炎性因子水平的比較

術前，兩組患者的WBC、CRP及IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后24、48 h，兩組患者的WBC、CRP及IL-6水平均高于本組術前，且A組患者的WBC、CRP及IL-6水平均低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.4 并發癥發生情況及局部復發情況的比較

兩組患者吻合口出血、吻合口瘺的發生率及術后6個月局部復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況及局部復發情況[n（%）]

3 討論

直腸癌的發病因素較多，大多數直腸癌由腺瘤性息肉發展而來，其發病與個人飲食狀況密切相關，如高脂高蛋白飲食、缺乏維生素等[6]。直腸癌的癥狀與病灶進展及侵犯位置密切相關，若發生轉移則可能引起多器官功能障礙，因此直腸癌患者需要及時進行治療，腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術是較好的治療直腸癌的方法[7-8]。直腸癌保肛手術能夠滿足患者的生理及心理需求，有效提高了患者的生活質量，為直腸癌手術患者保留肛門成為研究熱點[9-10]。目前醫療技術不斷進步，臨床中直腸癌保肛手術的手術指征越來越寬，無明顯禁忌證的低位直腸癌患者均可進行腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術[11-12]。資料顯示，中國直腸癌患者的癌變部位通常處于較低的位置，且部分男性患者骨盆狹小及過度肥胖更是增加了手術難度，同時加大了術后恢復難度[13]。腹腔鏡下手術治療直腸癌是將先進的傳感技術應用于外科領域中，診療的準確性大大提高。腹腔鏡手術器械可以實現微小創口，避免了開腹手術創口大的缺點[14-15]。本研究結果顯示，A組患者的手術時間、住院時間、止痛時間及腸道功能恢復時間均明顯短于B組（P＜0.01）；手術后，A組患者的排便功能優良率高于B組（P＜0.05）。表明腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術能夠縮短患者的手術時間及住院時間，腸道功能的恢復效果更好，止痛時間更短，患者的排便功能得到了明顯提高，分析其原因為腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術能夠使病灶暴露得更充分，避免手術中的多余步驟。

腹腔鏡下手術治療直腸癌時，術者在離斷組織和清掃淋巴結時能夠對腸道情況做出及時反應和處理。金晶等[16]研究認為腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術的最大特點在于創傷小且恢復快，術后肛門功能滿意，不需進行回腸預防性造瘺，療效確切，作為低位直腸癌保肛手術的一種備選術式值得借鑒。本研究結果顯示，兩組患者吻合口出血、吻合口瘺的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術的安全性較高，手術風險較小。WBC、CRP及IL-6水平能夠反映機體的炎性反應程度，檢測患者術后不同時間WBC、CRP及IL-6水平有助于評估機體的炎性反應水平。本研究結果還顯示，術后24、48 h，A組患者的WBC、CRP及IL-6水平均明顯低于B組（P＜0.01），表明腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術能夠降低患者的術后炎性反應。提示腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術在降低炎性反應方面具有積極作用。此外，本研究對患者進行6個月隨訪，結果顯示，腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術治療低位直腸癌患者未出現局部復發，證實了采用這種方法治療后患者具有較好的預后。

綜上所述，腹腔鏡下經肛門拖出式吻合保肛術治療低位直腸癌的臨床療效顯著，能夠改善患者的排便功能，降低炎性反應且安全性較高。