不同手術進路方式在口腔癌手術患者中的應用效果及安全性

王偉新，楊建斌，邵月保

新鄉醫學院第一附屬醫院口腔科，河南 衛輝 453100

關鍵字：口腔癌；下唇切開進路；下頜骨切開進路；下頜骨舌側松解進路

口腔癌是世界范圍內較常見的頭頸部惡性腫瘤，發病率居所有惡性腫瘤第十位[1]。流行病學調查結果顯示，全球每年新發口腔癌30萬例，中國約占17%，早期口腔癌患者生存率較高，而晚期患者5年生存率低至30%，早發現早治療是提高患者生存率的關鍵[2]。口腔癌患者主要表現為口腔慢性潰瘍、口腔內腫塊、張口受限等，影響其咀嚼功能及生活質量[3]。手術是治療口腔癌的主要方法。考慮口腔呈穴狀，解剖結構特殊，多數患者需切開下唇或下頜骨以保證手術視野，但研究發現此類進路手術術后易遺留面部瘢痕，且骨斷端預后不佳率可達13%[4]。因此，尋找另外安全有效的手術進路對提高治療效果、減輕術后咬合困難有重要意義。下頜骨舌側松解進路是臨床治療舌癌原發灶的主要進路，可在保證充分手術視野的同時，減少對周圍神經的損傷，安全性較高[5-6]。本研究比較下唇或下頜骨切開進路手術與下頜骨舌側松解進路手術治療口腔癌的效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2019年11月新鄉醫學院第一附屬醫院收治的口腔癌患者。納入標準：①病理學檢查確診為口腔癌，病理類型為鱗狀細胞癌或腺癌；②T分期為T1～4期、N分期為N0～2期；③具有手術適應證；④臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②對手術不耐受；③術前接受放化療；④妊娠、哺乳期女性；⑤合并凝血功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入152例口腔癌患者，根據手術進路方式的不同分為傳統組（n=89）和觀察組（n=63），傳統組患者給予下唇或下頜骨切開進路手術，觀察組患者給予下頜骨舌側松解進路手術。兩組患者性別、年齡和臨床分期等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

傳統組患者給予下唇或下頜骨切開進路手術，采取下唇正中切口，切開皮膚及組織，沿著肌層表面往后翻瓣，選擇唇頰瓣、下頜骨外旋和下頜骨部分切除等入路，暴露腫瘤部位，直視下切除病灶，隨后行皮瓣修復。觀察組患者給予下頜骨舌側松解進路手術，于頸部舌骨平行切口，翻起皮瓣，暴露下頜骨下緣，切除腫瘤組織，切除過程中注意保護對側面動、靜脈，口內切口有牙者自磨牙后方沿舌側下牙齦溝切開，無牙者自牙槽嵴切開，分離黏骨膜，口外切口則自下頜骨下緣一側至對側切開骨膜，與口內切口相通，松解相關肌群，將舌及口底組織均降至頸部，于頸部切口直視下切除病灶，隨后行皮瓣修復。兩組患者均根據需要給予頸上淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標和評價標準

①觀察兩組患者的圍手術期指標，包括術中出血量、麻醉時間、住院天數。②術前和術后6個月，采用華盛頓大學頭頸腫瘤生活質量量表（university of Washington quality of life questionnaire，UWQOL）評估兩組患者的生活質量，包括疼痛、面容外形、活動能力、消遣娛樂等12個癥狀條目及1個自評條目，每個條目評分均為3～6分，總分轉換為百分制，評分越高表示生活質量越好[7]。③采用洼田飲水試驗評估兩組患者的吞咽功能，指導患者正坐，飲30 ml純凈水，記錄飲用時間及狀態：1次飲完，無嗆咳為Ⅰ級；超過1次飲完，但無嗆咳為Ⅱ級；1次飲完，有嗆咳為Ⅲ級；超過1次飲完，有嗆咳為Ⅳ級；無法飲完為Ⅴ級[8]。④比較兩組患者的并發癥發生情況，包括皮瓣壞死、口底瘺、傷口感染。⑤采用門診、電話隨訪等方法對兩組患者進行隨訪，隨訪時間截至2020年11月，比較兩組患者的腫瘤轉移率和1年生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.00軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

觀察組患者的麻醉時間明顯長于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.01）；但兩組患者術中出血量、住院天數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 生活質量的比較

術前，兩組患者UW-QOL量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后6個月，兩組患者UW-QOL量表各維度評分均高于本組術前，且觀察組患者疼痛、面容外形、咀嚼、吞咽、情緒、焦慮、自評生活質量評分均高于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 術前和術后6個月兩組患者UW-QOL量表評分的比較（±s）

表3 術前和術后6個月兩組患者UW-QOL量表評分的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與術后6個月傳統組比較，P＜0.05

維度疼痛面容外形活動能力消遣娛樂咀嚼吞咽語言肩部功能味覺唾液分泌情緒焦慮自評生活質量時間術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月觀察組（n=63）45.25±6.12 78.25±12.04a b 51.24±5.47 81.25±9.24a b 50.23±5.46 80.59±10.47a 48.25±6.41 79.56±11.42a 49.57±6.45 85.36±9.47a b 42.58±6.24 82.54±7.48a b 46.57±5.41 83.20±9.10a 48.45±6.12 79.85±9.84a 51.02±6.37 80.45±12.35a 50.47±6.42 82.47±11.41a 48.25±5.71 79.58±9.24a b 46.58±6.12 79.84±8.58a b 51.26±7.48 78.25±9.12a b傳統組（n=89）46.52±6.28 64.56±9.24a 50.48±6.23 68.58±9.51a 51.41±6.20 79.48±6.41a 48.96±5.27 78.28±7.45a 48.91±6.20 64.56±8.24a 43.52±7.12 62.56±6.12a 45.62±6.58 83.87±6.42a 48.72±5.89 78.59±6.57a 50.48±5.26 79.28±7.45a 49.58±6.47 81.95±6.12a 49.52±6.10 64.58±6.81a 45.82±6.17 65.28±7.12a 50.46±5.28 63.58±7.46a

2.3 吞咽功能的比較

兩組患者的洼田飲水試驗結果比較，差異無統計學意義（Z=2.629，P=0.105）。（表4）

表4 兩組患者洼田飲水試驗情況[n（%）]

2.4 并發癥發生情況的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為9.52%（6/63），與傳統組患者的4.49%（4/89），差異無統計學意義（χ2=1.518，P=0.218）。（表5）

表5 兩組患者術后早期的并發癥發生情況[n（%）]

2.5 預后情況比較

觀察組患者的1年生存率為90.48%（57/63），與傳統組患者的88.76%（79/89）比較，差異無統計學意義（χ2=0.115，P=0.735）；觀察組患者的腫瘤轉移率為11.11%（7/63），與傳統組患者的16.85%（15/89）比較，差異無統計學意義（χ2=0.983，P=0.322）。

3 討論

口腔癌臨床治療方法較多，包括手術治療、放化療、冷凍治療、激光治療、靶向治療等[9]，其中外科手術治療為首選方案，以徹底切除病灶及引流淋巴組織為原則，以改善患者的生活質量，提高生存率[10]。早期口腔癌患者手術治療過程中是否實施頸上淋巴結清掃術尚存在爭議[11]。既往研究認為早期口腔癌患者無需進行淋巴結清掃[12]，但考慮術后復發風險高，諸多口腔科醫師認為應給予頸上淋巴結清掃[13]。本研究根據患者腫瘤情況結合既往臨床經驗給予判斷，根據需要給予頸上淋巴結清掃，更符合臨床“無瘤治療”原則。目前，中華口腔醫學會口腔頜面外科腫瘤組建議對T1～2期、N0期口腔癌患者早期給予手術切除治療，并聯合選擇性頸上淋巴結清掃術[14]。

目前，臨床口腔癌手術方式仍給予傳統舌頜頸聯合根治術，即使患者下頜骨顯示無病灶，多數臨床醫師仍為降低淋巴結轉移風險選擇切除部分下頜骨[15]。上述手術操作雖看似符合無瘤治療原則，但增加了手術風險，不利于患者術后的面容美觀[16]。本研究結果顯示，觀察組患者的麻醉時間明顯長于傳統組，兩組患者術中出血量、住院天數均無明顯差異，表明兩種進路方法均具有一定的安全性，而下頜骨舌側松解進路手術游離皮瓣的修復時間較長，口腔內縫合更耗時，但兩組患者術后并發癥也無明顯差異，表明長時間麻醉不會產生額外的不良影響。

研究顯示，口腔頜面部惡性腫瘤患者手術前，均伴有不同程度的焦慮、恐懼等負性心理[17]，且隨醫療技術的不斷發展，臨床對患者術后面部美觀度的重視程度不斷提高[18]，因此，臨床治療應在根治腫瘤的基礎上減少對正常組織及結構的破壞，保證患者術后生理功能的盡快恢復并盡量保持面部美觀，以緩解患者的心理壓力。本研究結果顯示，術后6個月，觀察組患者疼痛、面容外形、咀嚼、吞咽、情緒、焦慮、自評生活質量評分均高于傳統組，這可能是因為下頜骨舌側松解進路對患者面部外觀的影響更小，且考慮腫瘤與骨膜間存在正常組織時，臨床不存在腫瘤潛在侵犯風險，因此對下頜骨部分切除率較低，有利于術后恢復。

本研究結果顯示，兩組患者洼田飲水試驗結果、1年生存率、腫瘤轉移率均無明顯差異，這可能與本研究納入的樣本量較小有關，也在一定程度上證實下頜骨舌側松解進路手術可在保證患者面部外觀美觀的同時徹底切除腫瘤，效果與傳統下唇或下頜骨切開進路手術相似。李士合等[19]的研究認為，下頜骨舌側松解進路手術與傳統下唇裂開進路手術治療口腔癌的療效相當，并發癥發生率無明顯差異。李華等[20]研究結果顯示，下頜舌側松解進路治療中晚期舌體癌可徹底切除腫瘤組織，恢復面部外觀。下頜骨舌側松解進路由頜下進路發展而來，首次報道于1984年，但對口腔頜面部惡性腫瘤的治療效果存在爭議[21-22]。本研究結果顯示，下頜骨舌側松解進路的最大優勢在于保留了下頜骨結構的完整性，更符合功能性外科手術的治療原則。

綜上所述，下頜骨舌側松解進路手術與下唇或下頜骨切開進路口腔癌根治術的治療效果及安全性相當，但前者術中游離皮瓣較多，麻醉時間相對較長，有利于改善患者的生活質量，臨床可根據腫瘤治療原則及適應證選擇。