低劑量rt-PA靜脈溶栓聯合雙重抗血小板聚集治療頻發高危短暫性腦缺血發作效果及近期預后、安全性分析

王立敏，吳慧君，王建平，王寧寧，曲明衛，楊潮萍

短暫性腦缺血發作(TIA)為神經內科常見疾病，復發風險極高，且會有缺血性腦卒中、心腦梗死轉化趨勢，病死率較高[1]。既往研究發現，阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是改善TIA結局、避免病情進展的最有效藥物治療手段，但對于rt-PA使用劑量仍存有較大爭議[2]。本研究分析低劑量rt-PA靜脈溶栓、標準劑量rt-PA靜脈溶栓+雙重抗血小板聚集治療頻發高危TIA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2019年3月我院132例頻發高危TIA。納入標準：非心源性頸內動脈系統TIA患者[3]；每日發作頻率≥2次且卒中風險預測評分≥4分[4]；未行靜脈溶栓治療者；年齡>18歲。排除標準：妊娠期、哺乳期女性；CT檢查示多腦葉梗死者(低密度范圍>1/3大腦半球)；有抗凝劑口服史；重要臟器嚴重功能不全、合并血液系統疾病者；合并顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤者；血糖<2.7 mmol/L者。132例據治療方案的不同分為A組63例和B組69例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 A組：首先將rt-PA(德國Boehringer Inglheim Pharma GnbH & Co. KG，批準文號S20160054)10%劑量(0.6 mg/kg)在1 min內靜脈勻速推注完，余量用微量泵于1 h內靜脈勻速滴注完。注射完成24 h后復查頭顱CT，若未見出血，可加服阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d治療21 d，后調整為阿司匹林腸溶片100 mg/d單抗血小板聚集治療至第90天。B組：首先將rt-PA 10%劑量(0.9 mg/kg)在1 min內靜脈勻速推注完，余量用微量泵于1 h內靜脈勻速滴注完。其他檢查和治療方法同A組。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效[5]：臨床療效分為痊愈或基本痊愈、顯著改善、改善、無效，總有效率=(痊愈或基本痊愈+顯著改善+改善)例數/總例數×100%。

1.3.2神經功能：治療前及治療1、7、14 d后比較2組美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]評分。

1.3.3凝血指標：抽取2組治療前及治療后2、4 h靜脈血3～5 ml，1000 r/min離心5 min，檢測凝血酶原時間(PT)、D-二聚體(DD)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.3.4近期預后：2組治療后隨訪3個月，記錄2組復發率及病死率。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療后，A組痊愈或基本痊愈17例，顯著改善24例，改善15例，無效7例，總有效率為88.89%；B組痊愈或基本痊愈20例，顯著改善22例，改善18例，無效9例，總有效率為86.96%。2組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2治療前后NIHSS評分比較 治療后，2組NIHSS評分均明顯下降，治療后14 d<治療后7 d<治療前(P<0.05)。見表1。

表1 2組頻發高危短暫性腦缺血發作患者治療前后NIHSS評分比較分)

2.3治療前后凝血指標比較 隨著治療時間的延長2組APTT、PT較治療前逐漸升高，FIB、DD較治療前逐漸下降(P<0.05)。見表2。

2.4近期預后比較 隨訪3個月A組復發8例(12.70%)、死亡1例(1.59%)，B組復發7例(10.14%)、死亡2例(2.90%)。2組復發率、病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5治療安全性比較 治療期間A組發生頭暈惡心2例，牙齦出血1例，不良反應總發生率為4.76%；B組發生頭暈惡心5例，牙齦出血、消化道出血各2例，顱內出血、血壓升高各1例，發生率為15.94%。A組不良反應總發生率低于B組(P<0.05)。

表2 2組頻發高危短暫性腦缺血發作患者凝血指標比較

3 討論

TIA易發展為腦梗死，早期有效治療是改善患者預后的關鍵[7]。靜脈溶栓可疏通閉塞血管，促進局部血液循環，并可修復缺血神經細胞，最大程度保護受損腦組織。rt-PA是目前國內外公認的急性缺血性腦卒中治療藥物。雙重抗血小板聚集治療是防治TIA的基礎，可盡快控制患者病情，阻礙病情進展[8]。

本研究結果顯示：2組總有效率比較差異無統計學意義。提示低劑量rt-PA靜脈溶栓用于頻發高危TIA患者也可體現較為理想的療效。rt-PA為纖溶酶原激活劑，半衰期短，可通過與纖維蛋白結合,促進纖溶酶激活,從而達到溶栓效果[9]。本研究治療后2組NIHSS評分均明顯下降。可見低劑量與標準劑量rt-PA靜脈溶栓均可有效改善頻發高危TIA患者神經功能，促進血管再通，加速患者康復。

IMAM等[10]研究報道，rt-PA靜脈溶栓可有效改善腦血管疾病患者凝血功能。本研究顯示：治療后，2組APTT、PT升高，FIB、DD下降；但治療前后2組上述指標比較差異無統計學意義。可看出2種方案均可改善頻發高危TIA患者凝血指標，且效果相當。

本研究隨訪結果顯示，2組治療后3個月復發率、病死率比較差異無統計學意義，表明低劑量與標準劑量rt-PA均可降低患者復發率、病死率，改善近期預后。有研究顯示，低劑量rt-PA靜脈溶栓治療腦血管疾病效果確切，且較標準劑量rt-PA安全性高。本研究A組不良反應總發生率低于B組，進一步證實上述觀點。

綜上，低劑量(0.6 mg/kg)rt-PA靜脈溶栓聯合雙重抗血小板聚集治療在改善頻發高危TIA患者神經功能、凝血指標、近期預后較理想，安全性高。