術后即刻康復訓練在急性心肌梗死PCI病人心臟康復中的應用價值及其對心功能、血清MMP-9及E選擇素的影響

楊葉峰，陰曉鈺，李會芳，李志華

經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療急性心肌梗死的有效手段，可通過解除冠狀動脈狹窄，以恢復心肌灌注[1]。但僅通過PCI不能減緩冠狀動脈粥樣硬化生物學進程，合理的二級預防措施是改善病人預后的關鍵[2]。而心臟康復指導是二級預防中的重要組成部分[3]。以往臨床常規的心臟康復指導多于術后3 d逐漸開展，但因急性心肌梗死發生后心肺功能受到一定程度損傷，若術后長時間臥床將進一步導致運動耐力減退，不利于心功能恢復，甚至可能增加不良心臟事件發生。而術后即刻康復訓練(immediate postoperative rehabilitation training,IPRT)則強調術后早期開展規范化、個體化康復訓練，其用于急性心肌梗死PCI術后病人中值得研究，基于此，本研究對其展開探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經病人家屬同意及醫院倫理委員會批準將我科2018年6月—2020年5月收治的急性心肌梗死行PCI術后病人103例作為研究對象。納入標準：①符合急性心肌梗死診斷[4]；②心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③首次接受PCI治療。排除標準：①合并室性心律失常；②合并神經、運動系統疾病；③植入心臟起搏器者。按照隨機數字表法分為對照組51例(雙號)和觀察組52例(單號)，其中對照組男20例，女31例；年齡35～60(46.29±8.67)歲；心功能分級：Ⅲ級12例，Ⅱ級30例，Ⅰ級9例；心肌梗死部位：高側壁10例，下壁17例，前壁20例，其他4例；冠狀動脈閉塞情況：單支病變27例，雙支病變20例，多支病變4例。觀察組男22例，女30例；年齡37～59(46.08±8.71)歲；心功能分級：Ⅲ級13例，Ⅱ級31例，Ⅰ級8例；心肌梗死部位：高側壁11例，下壁16例，前壁22例，其他3例；冠狀動脈閉塞情況：單支病變29例，雙支病變21例，多支病變2例。上述資料兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均接受PCI手術治療，術后持續心電監護，密切觀察病人生命體征變化，予以飲食宣教、生活心理護理等。

1.2.1 對照組 予以常規心臟康復指導：術后遵醫囑臥床休息48 h，指導病人床上大小便、四肢伸展運動、床上翻身等注意要點，術后第3天開始指導逐漸向病床旁、病室、病區走廊活動，時間控制在10 min以內，行走距離控制在100 m以內。活動期后若出現心悸、氣促、心率超過110/min、收縮壓較休息水平上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上等情況立即停止，連續訓練至出院，出院后為病人制訂院外心臟康復計劃，以步行、慢跑為主，每次30 min，每周4次，持續12周。

1.2.2 觀察組 接受術后IPRT。成立管理團隊：由本科室主治醫師(2人)、護士長(1人)、主管護師(4人)、責任護士(6人)，同時本院康復師、營養師、心理醫師各1人組建管理團隊，借助康復、營養、心理、醫療等多學科力量，查閱相關文獻和心臟康復訓練指南后，從術后各階段能量消耗、康復訓練及健康教育方面擬訂術后即刻康復方案(其中主治醫師、康復師、營養師、心理醫師根據病人病情制訂心臟康復計劃，護士長進行質量控制，由主管護師、責任護士執行訓練方案)。查閱相關文獻和心臟康復訓練指南，在無并發癥的情況下，第1天指導病人床上坐起，承擔自我照料，開始行走等活動(從四肢、足踝等主動運動-床上翻身、坐起-床上坐位雙腳懸吊在床旁-床旁站立等訓練)，術后1周康復程序，并結合本院多學科的跨團隊管理(康復、營養、心理、醫療等)從術后各階段能量消耗、康復訓練及健康教育方面擬訂術后即刻康復方案。①明確入組病人，建立檔案：根據病人病情，責任護士進行病情及風險評估后對調節符合者填寫術后即刻康復訓練方案表(根據病人病情和運動耐受能力，逐漸開展以行走、騎自行車等為主的有氧運動和以彈力帶、啞鈴等為主的阻抗運動等)，并建立個人檔案；②訓練時機：與介入中心護士詳細交接病人介入術前、術中、術后情況，術后第1天根據病人轉入重癥監護病房時間開始訓練，第2天～第7天避開治療高峰期，訓練時間為每天10點、16點；③訓練實施：在心電監護下進行，第3天開始使用遙測心電監護儀，詳細記錄病人心率、血壓等數據，訓練前3 d主要進行低強度訓練，若訓練過程中出現異常則立即暫停；④訓練質量控制：訓練方案實施前，統一召開醫護專題會議，明確各自職責、細化交接，并對醫護人員進行培訓，由責任護士進行檔案整理，護士長全程予以監督，連續訓練至病人出院。出院后為病人制訂院外心臟康復計劃，以步行、慢跑為主，每次30 min，每周4次，持續12周，期間由家屬陪同，若感不適立即停止，若不能緩解則立即送入醫院。

1.3 觀察指標及評價標準 ①心功能：干預前后抽取靜脈血2 mL采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)以化學發光免疫法檢測B型利鈉肽(BNP)，采用彩色多普勒超聲檢測儀(型號：EPIQ7C)測量左室射血分數(LVEF)，另外通過6 min步行試驗測試6 min步行距離(6MWT)。②炎性因子：干預前后抽取靜脈血2 mL采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)以酶聯免疫吸附法檢測血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、E選擇素、可溶性細胞間黏附分子-1(sIcAM-1)、可溶性血管黏附分子-1(sVcAM-1)。③不良心臟事件：記錄干預期間心源性休克、心律失常、再發心絞痛及心力衰竭發生情況。

1.4 質量控制

1.4.1 分組 隨機數字表法產生的隨機數字與序號(1，2，3，……)對應所組成的隨機數字序列，指定為觀察組(單號)和對照組(雙號)并記錄在案，所有病人及其家屬均對分組無異議；確定隨機數字的分組必須由專人執行；為了避免泄漏分組信息，確定隨機數字分組的人員不能參與納入受試者，并對隨機分配表嚴格保存。

1.4.2 嚴格執行納入排除標準并控制混雜因素的影響，以確保研究資料客觀性和準確性，數據基于Epidata 軟件進行平行雙錄入，保證數據無誤。

2 結果

2.1 心功能比較 觀察組干預后LVEF水平較對照組高，6MWT距離較對照組長，BNP水平較對照組低(P<0.05)，見表1。

2.2 炎性因子比較 觀察組干預后MMP-9、sIcAM-1、E選擇素、sVcAM-1水平較對照組低(P<0.05)，見表2。

2.3 不良心臟事件比較 隨訪期間，觀察組發生心律失常2例、再發心絞痛2例及心力衰竭1例，發生率為5/52(9.62%)較對照組心源性休克、心律失常、心力衰竭各3例，再發心絞痛4例，發生率為13/51(25.49%)低(χ2=4.499，P=0.034)。

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI病人心臟康復管理現狀 急性心肌梗死為冠狀動脈粥樣硬化狹窄突發心肌缺血，以不同程度胸前區疼痛、瀕死感等為主要表現的常見疾病[5]。若不予以及時有效的治療可并發心律失常、休克等嚴重威脅病人生命安全。PCI現已成為國內外指南推薦的可有效恢復冠狀動脈再灌注的治療方法[6]，可部分或完全恢復病人冠狀動脈血流量，重建血運，改善心肌缺血，以降低交感神經過度活躍狀態，使心臟恢復正常自主調節功能。但PCI無法改善冠狀動脈粥樣硬化的病理基礎同時也不能消除冠心病危險因素。鑒于心臟康復的臨床獲益，目前PCI術后常予以心臟康復訓練指導。而以往臨床常規康復指導大多在病人術后臥床3 d后開始，導致病人運動耐量處于較低水平，致使病人心功能水平改善緩慢。近年來研究顯示，在確保安全的條件下，規范化康復訓練開展時間逐步提前[7]，美國的急性心肌梗死病人術后12 h即可使用床邊便椅，顧淑芳等[8]的研究顯示，術后即刻開展康復訓練能盡早促進PCI病人冠狀動脈擴張，利于側支循環改善。鑒于上述情況，本研究在病人無并發癥的情況下，開展術后IPRT，以期可取得不錯效果。

3.2 術后IPRT對急性心肌梗死PCI病人心功能的影響 LVEF是心臟收縮過程中左心室射血率，為重要的心肌泵功能指標，6MWT為評價心肌功能簡易試驗，通過記錄6 MWT評價心功能，距離越遠說明心功能恢復越佳，BNP由心室肌細胞合成和分泌，為心力衰竭標志物[9]。本研究中，觀察組干預后LVEF水平較對照組高，6MWT距離較對照組遠，BNP水平較對照組低(P<0.05)，說明IPRT可改善急性心肌梗死PCI術病人心功能水平。IPRT將心臟康復融入急性心肌梗死治療路徑中，術后早期開展以四肢主動和被動運動等為主的低強度體力運動，以其恢復體力，同時可盡早促使病人冠狀動脈擴張，改善側支循環，避免兒茶酚胺大量分泌，進而降低心肌耗氧，改善心功能水平。

3.3 術后IPRT對急性心肌梗死PCI病人炎癥水平的影響 研究顯示，炎性因子分泌增多是影響PCI術后恢復的關鍵。在炎性反應中，E選擇素可引發血小板聚集，致血栓形成；MMP-9可促進心肌細胞外基質降解及斑塊破裂sVCAM-1、sIcAM-1可分別導致局部炎性反應和局部微循環障礙，致使發生支架內再狹窄，從而促進心臟不良事件發生[10]。本研究中，觀察組干預后MMP-9、sIcAM-1、E選擇素、sVcAM-1水平較對照組低(P<0.05)，說明IPRT可下調急性心肌梗死PCI后病人炎性因子。IPRT以系統性、科學性為基礎，結合病人病情恢復情況實施心臟康復訓練計劃，早期的實施可促進病人心肌血供，促使心肌細胞自我修復，同時能提高病人血管壁的順應性，改善心肌循環，促使炎癥因子消散。

3.4 術后IPRT對急性心肌梗死PCI病人不良心臟事件的影響 不良心臟事件是急性心肌梗死PCI后常見并發癥，而這直接關系到急性心肌梗死的預后。一項對心臟康復結果研究薈萃分析中[11]，在平均 40 個月的隨訪中，參與心臟康復后心律失常、再發心絞痛等不良心臟事件顯著降低[優勢比0.20，95% CI(0.08，0.48)]，這些研究結果表明，急性心肌梗死PCI手術病人可從心臟康復中獲益。本研究中，觀察組不良心臟事件發生率較對照組低(P<0.05)，說明IPRT可降低急性心肌梗死行PCI術后病人不良心臟事件發生概率。其可能與IPRT早期對病人心功能恢復予以針對性訓練，從早期穩步提高其心肌適應能力，強化心肌功能，改善心功能水平，以降低不良心臟事件發生有關。

綜上所述，IPRT可通過改善急性心肌梗死PCI病人心功能水平，下調炎性因子，降低不良心臟事件發生。