伴有2個t（15；17）及四倍體核型的急性早幼粒細胞白血病1例報道

荊 源，蔡 薇，李承文

[1.大連醫科大學附屬第一醫院血液科，遼寧 大連 116011；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院血液病醫院（血液學研究所），天津 300020]

急性早幼粒細胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓細胞白血病（acute myelogenous leukemia，AML）的一個亞型，染色體核型為伴有t（15；17）的二倍體核型，形成PML/RARα融合基因[1]。臨床上伴有2個t（15；17）及四倍體核型的APL比較少見，目前僅見16例報道[2-13]，本文報道1例。

1 病例資料

患者，男，74歲，因“牙周疼痛伴發熱2周”于2017年1月13日收入大連醫科大學附屬第一醫院。

血常規檢查：白細胞計數0.51×109/L，紅細胞計數1.9×1012/L，血紅蛋白70 g/L，血小板計數6×109/L。血涂片白細胞分類：早幼粒細胞38%，分葉核粒細胞12%，嗜酸性分葉核粒細胞1%，淋巴細胞49%。

凝血象：D-二聚體13 690.0 μg/L，活化部分凝血活酶時間31.1 s，凝血酶原時間13.7 s，纖維蛋白原1.76 g/L，纖維蛋白（原）降解產物47.30 mg/L。

骨髓象：有核細胞增生明顯活躍，粒細胞系統異常增生，以異常早幼粒細胞增生為主（84.5%），形態特點為細胞體積大，細胞質豐富，呈藍色，布滿密集、粗大的紫紅色顆粒；細胞核大且不規則，多呈扭曲、折疊狀態，核染色質較細致，核仁不清楚（圖1）。過氧化物酶染色（+++）。

圖1 患者APL骨髓象（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000）

流式細胞免疫表型：表達CD117、CD33、MPO、CD9、CD2、CD123、CD13、CD64；不表達HLA-DR、CD34、CD4、CD11b、CD14、CD7、CD10、CD20、CD19、cCD3、CD3、cCD79a、CD5、CD36、CD56、CD15、TDT。

細胞遺傳學和分子生物學檢查：骨髓細胞短期培養法制備染色體并進行R顯帶，染色體核型分析示：92，XXYY，t（15；17）（q24；q21）×2[9]/46，XY[3]（圖2）。聚合酶鏈反應定性篩查PML/RARα融合基因陽性，定量分析為短（S）型，陽性率為23.8%；WT1陽性率為48.06%。

圖2 細胞遺傳學檢查結果[t（15；17）×2]

熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢測：采用雙色雙融合PML/RARα探針（美國雅培公司）檢測PML/RARα融合基因，共計數200個間期細胞，陽性率為95%，每個陽性細胞中有4個PML/RARα融合信號（圖3）。

圖3 間期FISH結果

診斷和治療：患者被確診為APL。患者有肝硬化病史，肝功能較差，給予全反式維甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA）聯用高三尖杉酯堿誘導治療，同時針對患者白細胞低的情況給予粒細胞集落刺激因子刺激（白細胞計數＞2×109/L后停用），卡絡磺鈉靜脈滴注防止出血等對癥支持治療。治療期間監測患者血常規及凝血象，患者逐漸出現彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）征象，纖維蛋白原進行性下降，活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間延長，D-二聚體進行性升高，每日給予新鮮冰凍血漿輸注，在補充凝血因子的基礎上給予低分子肝素皮下注射，患者凝血糾正不理想，考慮與急性早幼粒細胞白血病未緩解有關。2017年1月24日，患者因呼吸衰竭被宣布臨床死亡。

2 討論

本病例臨床特征、細胞形態學及流式細胞檢測結果均符合APL診斷，但染色體和FISH檢測結果顯示存在2個t（15；17）（q24；q21）及四倍體核型。應用FISH技術，采用雙色雙融合PML/RARα探針檢測患者融合基因陽性，信號特征為2紅2綠4融合，和二倍體APL的陽性細胞信號特征1紅1綠2融合相比，其融合基因信號成倍增加。通過染色體核型分析，發現其存在四倍體及2個t（15；17），這都證實了其異常早幼粒細胞的DNA含量成倍增加，同時FISH融合基因信號特點也與其染色體核型中存在2個t（15；17）相符合。聚合酶鏈反應檢測PML/RARα融合基因亦是陽性。

APL的形態學特征明顯，骨髓中以異常的多顆粒早幼粒細胞為主，胞核大小不一，胞質中有大小不等的顆粒，可分為粗顆粒型（M3a）、細顆粒型（M3b）和微顆粒型（M3c）。本例患者根據其形態學特征歸為M3a型，但其異常早幼粒細胞體積更大，約為正常淋巴細胞的4倍，細胞質豐富，胞核大且不規則，多呈扭曲、折疊狀態，與其他文獻[2-13]中報道的伴有雙重t（15；17）的四倍體病例形態學特征一致。同二倍體APL相比，此類四倍體APL的異常早幼粒細胞體積更大，胞核畸形更明顯。

APL的免疫表型特點為表達CD13和CD33，不表達CD34和HLA-DR。我們對既往16例報道的四倍體APL免疫表型進行分析，除2例未檢測外，其余14例均表達CD13和CD33，大部分病例不表達CD34，未見表達HLA-DR病例。本例患者免疫表型表達CD2、CD9、CD13、CD33、CD64、CD117、CD123、MPO，不表達CD34、HLA-DR、CD15、CD56，與絕大部分既往報道[2-13]的病例一致。與二倍體APL的免疫表型相比，四倍體APL免疫表型無明顯差異，但具有一定異質性。

t（15；17）（q24；q21）伴PML/RARα融合基因是APL特異性的遺傳學標志，臨床上應用全反式維甲酸治療具有該異常的APL有效[14-15]。APL的主要臨床特點之一為嚴重的凝血功能異常，絕大多數患者會出現彌散性血管內出血，由此產生的重要臟器出血是APL患者初期死亡的最常見原因。該病例發病后很快出現彌散性血管內出血，凝血糾正不理想，短期內死亡。

伴有2個t（15；17）的四倍體APL在急性白血病中比較少見，與經典的二倍體APL相比，除了異常早幼粒細胞體積較大，染色體核型變化，及FISH融合基因信號增加外，在免疫表型、治療及預后方面都沒有較大差異，但由于病例數較少，還需要積累更多的病例來明確其臨床及生物學特征。