血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平對(duì)2型糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜微血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

李繼紅 牛夢(mèng)琦

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）健康醫(yī)學(xué)科（福建漳州 363000）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］。由于該病是一種階段性疾病，一般確診即為晚期，因此及時(shí)預(yù)測(cè)病情并采取治療措施對(duì)于挽回患者視力損失至關(guān)重要。研究［2］顯示，DR 的主要病理改變?yōu)檠?視網(wǎng)膜屏障受損，形成新生血管，因此血管生長(zhǎng)因子是判斷DR 的關(guān)鍵指標(biāo)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是血管生長(zhǎng)因子家族中的主要一員，可參與多種生理性和病理性血管形成［3］。既往研究［4］顯示，VEGF 與DR的發(fā)生存在密切關(guān)系，VEGF 水平升高會(huì)增加血管的滲透性，引起血漿纖維蛋白外滲，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而形成新生血管，最終導(dǎo)致DR 的發(fā)生。對(duì)此，本研究通過(guò)探討VEGF 對(duì)2型糖尿病（T2DM）患者并發(fā)DR 的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為未來(lái)DR 的防治提供新的思路及研究方向。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2018年7月至2021年3月在我院就診的T2DM 患者146 例作為研究對(duì)象，其中男91 例，女55 例，年齡50 ～ 70 歲，平均（60.32 ±3.16）歲，根據(jù)患者是否發(fā)生DR 分為DR 組（n=67）和非DR 組（n=79）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的T2DM 標(biāo)準(zhǔn)診斷［5］；（2）患者通過(guò)藥物等進(jìn)行血糖控制，使血糖水平在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有急性或慢性炎癥者；（2）青年期發(fā)病的糖尿病、線粒體糖尿病或1 型糖尿病者；（3）伴有全身系統(tǒng)性疾病者。本研究所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 通過(guò)查閱電子病歷收集納入患者的基本臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)等。采集外周血標(biāo)本5 mL，離心（3 000 rpm/min，15 min）分離患者血清，檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、糖化白蛋白（glycosylated albumin，GA）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL?C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、白蛋白（albumin，ALB）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（erythrocyte Count，RBC）、血尿素氮（blood urea ni?trogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿酸（uric acid，UA）、尿白蛋白/肌酐（UACR）以及VEGF。

1.3 檢查方法 本研究采用散瞳90D 間接檢眼鏡檢查結(jié)合眼底彩色照相方法。所有患者在檢查視力、眼壓等后，用快速散瞳滴眼液滴眼1～2次，待患者瞳孔散大至直徑超過(guò)60 mm，以90D 間接檢眼鏡檢查眼底。觀察患者是否有以下病變發(fā)生：（1）視網(wǎng)膜微血管瘤；（2）視網(wǎng)膜內(nèi)出血；（3）視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常；（4）玻璃體出血；（5）視網(wǎng)膜前出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸分析T2DM患者發(fā)生DR 的因素，根據(jù)影響因素建立預(yù)測(cè)模型，并通過(guò)受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）和校準(zhǔn)圖對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 DR 組患者T2DM病程明顯長(zhǎng)于非DR 組（P＜0.05），在生化指標(biāo)方面，DR 組患者FPG、HbA1c、GA、Scr、UA、BUN、UACR 以及VEGF 明顯高于非DR 組（P＜0.05），而ALB 和RBC 明顯低于非DR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病治療方式等其他臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

表1 兩組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups ±s

項(xiàng)目年齡（歲）男性［例（%）］體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）T2DM病程（年）吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］高血壓［例（%）］高血脂［例（%）］DR家族史［例（%）］TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL?C（mmol/L）HDL?C（mmol/L）ALB（g/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）GA（%）Scr（μmol/L）UA（μmol/L）BUN（mmol/L）UACR（mmol/L）WBC（×109/L）RBC（×1012/L）VEGF（pg/mL）糖尿病治療方式［例（%）］單純飲食控制口服藥物治療胰島素口服藥物+胰島素DR組（n=67）59.37±6.35 42（62.69）25.16±2.31 15.38±6.73 25（37.31）23（34.33）31（46.27）33（49.25）19（28.36）4.48±0.79 1.49±1.31 2.85±0.86 1.23±0.34 40.46±2.31 8.94±0.72 8.93±1.46 19.84±7.23 107.22±13.65 310.28±45.37 8.31±2.84 34.48±3.91 7.33±1.42 4.29±1.18 724.39±110.35 9（13.43）27（40.30）16（23.88）15（22.39）非DR組（n=79）58.96±6.42 49（62.03）25.12±2.19 11.32±6.62 30（37.97）27（34.18）37（46.84）39（49.37）22（27.85）4.50±0.77 1.51±1.29 2.82±0.85 1.22±0.35 44.51±2.33 6.01±0.67 7.04±1.23 17.12±5.42 83.17±15.33 286.34±37.38 6.12±2.56 15.74±3.66 7.31±1.39 4.70±1.23 568.67±87.64 10（12.66）33（41.77）17（21.52）19（24.05）χ2/t值0.386 0.007 0.107 3.665 0.007 0.001 0.005 0.001 0.005 0.155 0.093 0.211 0.174 10.507 25.444 8.490 2.594 9.929 3.496 4.898 29.877 0.086 2.045 9.500 0.019 P值0.700 0.935 0.915＜0.001 0.935 0.985 0.945 0.989 0.946 0.877 0.926 0.833 0.862＜0.001＜0.001＜0.001 0.010＜0.001 0.001＜0.001＜0.001 0.932 0.043＜0.001 0.890

2.2 T2DM 患者發(fā)生DR 的單因素分析 單因素分析顯示，T2DM 病程、ALB、FPG、HbA1c、GA、Scr、UA、BUN、UACR、RBC 和VEGF 均與T2DM 患者發(fā)生DR 有關(guān)（均P＜0.05）。

表2 T2DM 患者發(fā)生DR 的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of DR in T2DM patients

2.3 多因素logistic 回歸分析T2DM 患者發(fā)生DR的因素 將上述兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，將患者是否發(fā)生DR（否=0，是=1）作為因變量，采用多因素logistic 回歸分析T2DM 患者發(fā)生DR 的影響因素，結(jié)果如表3 所示，T2DM 病程、HbA1c、UA、VEGF 是T2DM 患者發(fā)生DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），ALB 和RBC 是保護(hù)因素（P＜0.05）。

表3 T2DM 患者發(fā)生DR 的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of DR in T2DM patients

2.4 模型構(gòu)建 將多因素分析中的獨(dú)立影響因素用于構(gòu)建T2DM 患者發(fā)生DR 的預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1。各影響因素對(duì)模型的權(quán)重不同，T2DM 病程對(duì)應(yīng)積分為33.48，ALB 對(duì)應(yīng)積分為43.53，HbA1c 對(duì)應(yīng)積分為41.93，UA 對(duì)應(yīng)積分為47.86，RBC 對(duì)應(yīng)積分為34.25，VEGF 對(duì)應(yīng)積分為53.25，5 項(xiàng)總分為254.3，對(duì)應(yīng)OLP 病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)值為0.71，預(yù)測(cè)T2DM 患者發(fā)生DR 的概率為71%。

圖1 T2DM 患者發(fā)生DR 的列線圖預(yù)測(cè)模型Fig.1 Nomogram prediction model of DR in T2DM patients

2.5 模型評(píng)價(jià) 采用ROC 曲線評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)模型和VEGF 預(yù)測(cè)的區(qū)分度，模型的ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）為0.874（95%CI：0.825 ～ 0.928，P＜0.001），靈敏度、特異度分別為91.53%和87.64%，區(qū)分度較好；VEGF的AUC為0.861（95%CI：0.819 ～0.903，P＜0.001），靈敏度、特異度分別為85.46%和86.25%，預(yù)測(cè)效能低于風(fēng)險(xiǎn)模型（圖2A）。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，當(dāng)事件發(fā)生概率為19%、54%和88%時(shí)，模型預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)概率和實(shí)際復(fù)發(fā)概率一致，當(dāng)事件發(fā)生概率為＜20%、53% ～ 87%時(shí)，模型低估風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)事件發(fā)生概率為20% ～ 53%和87%～100%時(shí)，模型高估風(fēng)險(xiǎn)，模型整體預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較高（圖2B）。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度評(píng)價(jià)Fig.2 Evaluation of discrimination and calibration of risk scoring model

3 討論

DR 是全球人口視力損害和失明最為常見(jiàn)的原因之一［6-7］。在當(dāng)今社會(huì)，DR 已成為最突出的公共衛(wèi)生威脅之一。相關(guān)研究顯示［8-10］，在全世界近2.85 億糖尿病患者中，超過(guò)三分之一的患者有并發(fā)DR 的跡象，在我國(guó)9 240 萬(wàn)成人糖尿病患者中，約43%的糖尿病患者已經(jīng)患有DR，嚴(yán)重威脅患者的健康和生存質(zhì)量［11］。因此，探究糖尿病患者發(fā)生DR 的影響因素，對(duì)其發(fā)生發(fā)展進(jìn)行早期預(yù)防和控制至關(guān)重要。

研究表明［12］，DR 的根本原因是由于糖尿病患者的糖代謝紊亂，在高血糖的影響下，患者眼底毛細(xì)血管堵塞且基底膜變厚，從而引起微血管病變。VEGF 是一種二硫鍵結(jié)合的二聚體糖蛋白，是目前所知的最具選擇性的血管生成因子，參與多種生理性和病理性的血管形成過(guò)程［13］。周永紅等［14］的研究中顯示，VEGF 水平升高是DR 出現(xiàn)的預(yù)警信號(hào)，為T(mén)2DM 患者發(fā)生DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，VEGF 可能與DR 的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系。在本研究中，發(fā)現(xiàn)DR 組T2DM 患者的VEGF水平顯著高于非DR 組。這是由于VEGF 對(duì)視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞起著重要的調(diào)控作用，可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖和分化，使視網(wǎng)膜微血管滲透性增加［15］。當(dāng)VEGF 與VEGF 受體結(jié)合時(shí)，釋放鈣離子，損傷患者血-視網(wǎng)膜屏障，增加DR 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)一步通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)VEGF、T2DM 病程、HbA1c、UA、ALB 和RBC 為是T2DM 患者發(fā)生DR 的獨(dú)立影響因素。既往研究［16］顯示，糖尿病病程6 ～ 8年是各種血管并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，且隨著病程時(shí)間越長(zhǎng)，DR 病情越嚴(yán)重，這與本研究結(jié)果相符。因此，對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)的患者來(lái)說(shuō)，定期進(jìn)行眼底檢查是早期預(yù)防和防治DR 的重要手段。另有研究［17］顯示，HbA1c 可導(dǎo)致微血管壁變硬，滲透性增加，從而使視網(wǎng)膜缺血缺氧，促進(jìn)DR 的發(fā)生。UA 是嘌呤核苷酸分解的最終產(chǎn)物，大量研究證實(shí)UA 與糖尿病、高血脂、高血壓等疾病密切相關(guān)［18］，且為警示DR 的生化指標(biāo)之一。RBC 是人體中最多的一類(lèi)細(xì)胞，在多種疾病的診斷中具有重要的鑒別作用。研究［19-20］顯示，RBC在DR 患者和非DR 患者中具有明顯差異，而ALB的變化也具有相似的情況，這與本研究結(jié)果相符。此外，本研究根據(jù)以上獨(dú)立影響因素構(gòu)建了DR 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型的AUC 為0.874，靈敏度、特異度分別為91.53%和87.64%，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。ROC 顯示模型的預(yù)測(cè)效能高于VEGF。這提示雖然VEGF 對(duì)T2DM 患者DR 的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但是依據(jù)獨(dú)立影響因素構(gòu)建的模型的預(yù)測(cè)結(jié)果更加準(zhǔn)確，臨床應(yīng)用價(jià)值更大，說(shuō)明在關(guān)注患者VEGF 的同時(shí)還應(yīng)關(guān)注其他指標(biāo)。

本文存在一定局限性，DR 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，本研究并未全部排除。此外，本研究所納入樣本均為本院記錄患者，有一定的地域局限。

綜上所述，VEGF 水平在DR 患者血清中顯著升高，為T(mén)2DM 患者并發(fā)DR 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)DR 具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。