內科重癥監護病房耐碳青霉烯腸桿菌定植情況及耐藥性

王穎 鄔巧玲 應嬌茜

北京中日友好醫院（北京 100029）

腸桿菌科細菌屬于條件致病菌，可在宿主免疫力低下或細菌移位至腸道以外的其他部位時引發疾病，是醫院與社區感染重要的病原菌［1-2］。碳青霉烯類抗生素是目前治療腸桿菌科細菌的主要藥物［3］。近年來，隨著碳青霉烯類抗菌藥物在臨床上的使用率不斷增加，碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌的檢出率呈現出明顯的上升趨勢，給臨床抗感染治療及管理帶來了嚴峻的挑戰［4-7］，應引起臨床的足夠重視。在耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）的傳播機制尚不明確的前提下，通過主動篩查及時了解其流行趨勢與耐藥情況，對治療方案及感控管理提供依據，可有效降低CRE 感染率［8-9］。本研究旨在通過對2017年3月至2018年12月期間新收入某三級甲等醫院內科重癥監護病房（ICU）患者的CRE 篩查，探究并分析CRE 在重癥患者的定植情況及耐藥性情況，進而為重癥監護室感控管理提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月至2018年12月，新入住某三級甲等醫院內科ICU 患者394 例，進行CRE 主動篩查，以判斷CRE 在重癥患者的定植情況。其中男243 例，女151 例，年齡14 ～ 95 歲。納入標準：所有新入住內科ICU 的患者；入住時間＞24 h；自愿同意進行肛拭子采樣，并且簽署知情同意書。排除標準：確定CRE 感染的新入患者；不適合進行肛拭子標本采集的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 采樣方法 對患者在住院期間每7 天進行一次肛拭子采樣，至患者出院/死亡或出現CRE 感染后終止。采用干的自然棉肛拭子［10］對患者進行肛周采樣，自然棉拭子進入肛門內2 ～ 3 cm，順時針方向旋轉3 周后逆時針方向旋轉3 周。

1.2.2 培養方法 肛拭子接種血平皿，37 ℃空氣環境下培養48 h。血平皿為英國OXOID 公司產品。鑒定方法：菌株使用布魯克microflex LRF MALDI?TOF 質譜儀鑒定。

1.2.3 藥敏方法 藥敏試驗采用Kirby?Bauer 紙片擴散法，所有抗菌藥物紙片均為英國OXOID 公司產品厄他培南、亞胺培南、美羅培南三種藥物。Muller?Hinton（MH）培養基為英國OXOID 公司產品。結果判斷：按照美國國家臨床實驗室標準委員會CLSI M100?S27 規定的折點判定耐藥、中介和敏感。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，對于計數資料以百分比或者構成比表示其分布特征。

2 結果

2.1 肛拭子一般情況 按規范操作進行采樣，累計送檢760 份有效肛拭子樣本，分別進行病原體培養檢測和細菌藥敏檢測。其中CRE陽性標本84份，陽性率11.05%（84/760）；760 份標本中累計培養出細菌/真菌646 株，84 份陽性標本累計培養CRE 101 株，CRE 的檢出率為15.63%（101/646）。

2.2 肛拭子CRE檢出情況 耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率最高，為43.18%（76/176）；其次為弗氏檸檬酸桿菌檢出率21.43%（3/14）；陰溝腸桿菌檢出率20.00%（2/10）；產氣腸桿菌檢出率16.67%（1/6）；大腸埃希菌4.79%（18/376）；奇異變形桿菌2.33%（1/43），見表1。

表1 CRE 檢出率情況分析Tab.1 Analysis of CRE detection rate

2.3 CRE 的耐藥情況

2.3.1 不同菌株對碳青霉烯類抗菌素的耐藥情況 101 株CRE 中，單純對厄他培南耐藥的CRE 13 株，占12.87%（13/101）；對美羅培南和厄他培南共同耐藥的CRE 6 株，占5.94%（6/101）；對亞胺培南和厄他培南共同耐藥的CRE 7 株，占6.93%（7/101）；對美羅培南和亞胺培南共同耐藥的CRE1 株，占0.99%（1/101）；對亞胺培南、厄他培南以及美羅培南共同耐藥的CRE 74 株，占73.27%（74/101）。不同菌株的耐藥情況見表2。

表2 CRE 耐藥情況分析Tab.2 Analysis of CRE drug resistance

2.3.2 不同碳青霉烯類抗菌素耐藥情況 CRE 對不同碳青霉烯類抗菌素耐藥率不同。其中厄他培南的耐藥率最高，累計檢出100 株，耐藥率達99.01%；亞胺培南耐藥81 株，耐藥率81.19%；美羅培南耐藥80 株，耐藥率為80.20%。見表3。

表3 不同碳青霉烯類抗菌素耐藥情況分析Tab.3 Analysis of resistance to different carbapenem antibiotics

3 討論

3.1 CRE 主動篩查方法及陽性檢出率的研究 我國學者ZHANG 等［11］對血液病患者進行直腸拭子CRE 篩查，陽性標本數/送檢標本數（55/21 699）約為0.3%。YAN 等［12］的研究結果顯示ICU 患者和造血干細胞移植病房患者直腸拭子樣本中CRE定 植率分別為18.58%（21/113）和10.81%（4/37）。CHEN 等［13］對山東省健康農村居民的糞便樣本進行CRE 篩查，結果發現2015-2017年間的檢出率迅速增加（從2.4%增加到13.4%）。本研究采取的是肛門拭子采樣，陽性標本數/送檢標本數（84/760）約為11.05%，低于上述研究中的陽性檢出率，考慮因不同的病情、不同的病房、不同的采用方法出現了陽性檢出率的差異。國內陳美戀等［14］對中國北京的某三級綜合醫院的ICU 住院患者用直腸、腋下、鼻咽等拭子法采樣，陽性標本數/送檢標本數約為4.2%（46/1 089），低于本研究的陽性檢出率，考慮與采樣方法有關。因此對采樣方法需進行進一步探討。

有些研究中發現CRE 定植標本中肺炎克雷伯菌的檢出率中最高，如陳美戀等［14］和LIU 等［15］的研究中肺炎克雷伯菌的檢出率分別為84.78%和70.00%，本研究的肺炎克雷伯菌檢出率為75.25%，最近的另一項研究［16］結果顯示從痰液和糞便樣本中分離出的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）在中國浙江省的ICU 患者中的患病率為20.80%。這也與一項多中心調查研究［17］結果中的碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）是最常見的CRE（184 株，77.31%）一致。而ZHANG 等［11］在血液病患者的主動篩查中發現大腸埃希菌檢出率為51.79%，高于肺炎克雷伯菌33.93%，本次研究與此研究結果不一致，與陳美戀等［14］的研究結果相同，這有待進一步深入研究。

3.2 不同抗菌藥物耐藥率分析 在對碳青霉烯耐藥率研究中，ZHANG 等［11］僅對美羅培南的耐藥率進行檢測顯示為67.39%（31/46）。而本研究做了比較全面的耐藥分析，分別對厄他培南的耐藥率為99.01%；亞胺培南耐藥率為81.19%；美羅培南耐藥率為80.20%。說明該研究需要更全面的關注。

3.3 展望 中國CHINET 細菌耐藥菌監測［18］顯示腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌素的耐藥率由2008年的＜1%逐漸升到2017年接近10%，檢出率由2008年CRE 檢出率為0 逐漸上升到2014年的3%～5%。近幾年CRE 檢出率和耐藥率逐漸升高，并且CRE 還具有廣泛耐藥、致死率高等特點，已經成為國內外共同關注點［19-21］。雖然本次研究中樣本陽性率、CRE 檢出率和耐藥率均較高，由于研究采樣方法、病情及樣本量等方面，也說明本研究有一定的局限性。由于CRE 的院感傳播機制研究尚不明確，目前我國在2017年廣泛耐藥革蘭陰性桿菌防控指引［22］及2019年中國CRO 感染預防與控制技術指引［23］中提出采用包括主動篩查在內的集束化措施來阻斷CRO 在醫療實踐過程中的傳播。這應該引起各醫療機構高度重視，加強CRE 的集束化管理措施，防止CRE 在醫療機構的院感暴發。因此，本研究為其它同類型醫療機構的CRE管控提供借鑒。