川骨片聯合髓芯減壓術治療早期激素性股骨頭壞死的臨床療效觀察

周毅，陳日高，江中潮，樊效鴻

激素性股骨頭壞死 (Steroid-induced osteonecrosis of the femoral head, SONFH)是骨傷科難治性疾病之一。其病理過程以局部骨細胞變性壞死，終致關節軟骨塌陷及股骨頭微骨折為特點。SONFH發病病因不明，臨床療效欠佳，且晚期具有很高的致殘、致畸率，嚴重影響患者的生活質量，亦造成極大的社會負擔[1,2]。目前，SONFH治療強調早期干預，通過促進局部血管再生和骨細胞生長，改善壞死部位血供和臨床癥狀[3]。髓芯減壓術是治療早期SONFH常見治療方式，通過降低股內壓緩解骨髓水腫，促進靜脈回流，刺激病變區血管形成，同時可促進部分壞死組織排出，達到緩解缺血清除壞死灶的目的，進而延緩病情進展[4]。除現代醫學外，近年來亦有學者不斷發現SONFH的中醫治療優勢，涌現出大量中成藥及中醫特色治療[5-8]。

川骨片是成都中醫藥大學附屬醫院名老中醫數十年臨床使用的經驗用藥處方，具有獨特理論優勢。方中選用黃芪、白術、茯苓等益氣健脾之品，輔以續斷、杜仲、骨碎補、補骨脂、淫羊藿等補腎強骨，當歸、紅花、乳香、沒藥、丹參活血化瘀，諸藥共用，以達益氣扶正、補腎壯骨、舒筋活絡之功，攻不伐正、補不滋膩，骨絡疏通，氣血得養而疾病緩解。臨床上，川骨片聯合髓芯減壓術對早期SONFH有顯著臨床療效。本文旨在探索川骨片聯合髓芯減壓術的臨床療效，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽選我院2019年1月至2020年1月收治128例激素性股骨頭壞死患者，通過隨機數字表分為對照組64例和觀察組64例。對照組男性30例，女性34例，年齡60 ~76歲，平均年齡(65.95±4.17)歲，BMI (29.04±2.72)kg/m2，病程2～14個月，平均病程(9.32±0.19)個月；治療組男性27例，女性37例，年齡62 ~78歲，平均 (66.71±4.28)歲，BMI (28.17+2.69)kg/m2，病程3～18個月，平均病程 (10.12±0.23)個月。 兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本課題經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入排除標準

診斷標準參考中國成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）[9]，納入標準：①激素型股骨頭壞死；②ARCO分期系統I、II期；③無髓芯減壓術手術禁忌證；④患者簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全；②近1年內有SONFH相關手術或中藥、中成藥治療；③合并風濕性關節炎、關節腫瘤等其他影響臨床觀察及隨訪的疾病；④哺乳期或妊娠期婦女。

1.3 干預方式

對照組：行髓芯減壓術治療。所有患者在麻醉滿意后予以常規消毒鋪巾，C臂透視下3枚直徑3.0mm的克氏針于患側大轉子下方3cm處穿刺至股骨頭的壞死區域內，術后3月患者患肢禁止負重。

治療組：予川骨片聯合髓芯減壓術治療。治療組在對照組的基礎上加用川骨片。川骨片為成都中醫藥大學附屬醫院院內制劑(批準文號：川藥制字Z20070657)。用法：一次4粒，每日3次。藥物口服時間為6月。

1.4 觀察指標

術前、術后6月、1年分別進行臨床隨訪觀察。

（1）VAS評分來評估患髖疼痛程度。VAS評分0～10分，評分越高則疼痛程度越重；

（2）Harris評分評價患髖關節功能，Harris功能評分量表從疼痛、畸形、活動度、功能等方面評估患髖活動，評分越高則髖關節功能越好；

（3）MRI影像學對比觀察ARCO分期變化；

（4）兩組不良反映。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件完成統計分析。計量資料服從正態分布者以（x±s）表示，不服從者以中位數及四分位數間距表示；兩組比較正態分布資料采用t檢驗，不服從者采用非參數檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后VAS評分、Harris評分比較

所有患者均完成隨訪。兩組患者在術前VAS評分、Harris評分差異均無統計學差異(P>0.05)。術后6月、1年隨訪時，兩組患者VAS評分較術前均明顯下降(P<0.05)，Harris評分均明顯提高(P<0.05)。其中，治療組末次隨訪中VAS評分、Harris評分均優于對照組(P <0.05)。

表1 兩組患者VAS比較

表2 兩組患者Harris評分比較

2.2 治療前后ARCO分期比較

末次隨訪時，治療組患者ARCO分期無進一步加重（見表3），對照組中6名患者ARCO分期進一步加重（見表4）。

表3 治療組患者ARCO分期

表4 對照組患者ARCO分期

3 討論

目前SONFH治療方法并無統一共識，并且治療療效不佳。多位學者針對早期SONFH使用髓芯減壓術取得一定臨床療效，但仍有很多患者出現髖關節疼痛明顯、活動范圍較差及遠期預后不佳等情況。

中醫學認為，激素性股骨頭缺血性壞死與“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”癥狀相似[10]。現代中醫學將糖皮質激素歸屬中醫“藥邪”的范疇，為“純陽”之品，易損傷腎陰腎精[11]。大劑量或長期服用糖皮質激素而致肝脾腎等臟器受損，肝腎不足，脾失健運，聚濕生痰，痰濕蘊結，流注關節，膠著粘滯，日久則痰瘀互結，阻于骨骸、經脈，筋骨失榮，骨肉不相親，乃至骨枯髓空，發為本病。故本病病機為肝脾腎三臟虧虛為本，痰瘀互結為標[12]。治療原則著眼于逐瘀通絡、補腎壯骨，強調通補結合、標本兼顧。縱觀古今醫家證治理論及臨床客觀現實，“化痰祛瘀、補肝脾腎”的標本兼治法則已充分得到臨床認可。痰瘀阻絡得除，肝腎虧虛得補，邪去體安而病痛自除。

川骨片是成都中醫藥大學附屬醫院名老中醫數十年臨床使用的經驗用藥處方，目前已有大量研究證實其臨床療效確切，優勢明顯。方中以續斷、杜仲、骨碎補補益肝腎強筋骨；以熟地黃、枸杞滋陰養血，滋養筋骨；補骨脂、淫羊霍補腎助陽，強筋骨。以黃芪補益一身之氣，充養氣血生化之源，推動血脈運行。白術、茯苓補益中焦，以加強水谷精微運化受納，并布散傳輸于全身，避免體內水濕聚集生痰飲。三者共用，相互加強藥效。以當歸有補血活血，加用紅花、乳香、沒藥、丹參共起增強活血化瘀之功效，使祛瘀生新，機體達到陰平陽秘的平衡狀態。以獨活、威靈仙共用起到祛風濕，舒筋活絡之功，減輕臨床癥狀。以甘草調和諸藥。綜觀全方，其針對SONFH中醫病機特點，活血化瘀、化痰止痛，補肝腎、益氣血攻補兼施，使攻不伐正、補不滋膩，使骨絡疏通，股骨頭得到氣血滋養。作者前期試驗研究表明川骨片或可通過上調股骨頭p-ERK1/2的表達，下調p-JNK、p-p38的表達，以促進SONFH家兔新骨形成，抑制骨破壞[13]。楊世鵬等研究顯示川骨片治療非創傷性股骨頭缺血壞死明顯改善患者臨床癥狀，總有效率達到91.6%[14]。謝科等研究亦顯示川骨片治療早期股骨頭壞死長期隨訪臨床療效顯著[15]。

本研究通過川骨片聯合髓芯減壓術治療早期激素性股骨頭壞死，患者在癥狀和髖關節功能方面均有明顯改善，且短期隨訪未見ARCO分期進一步加重。綜上所述，川骨片聯合髓芯減壓術治療早期激素性股骨頭壞死的臨床療效確切，值得臨床廣泛推廣。