子宮內膜間質肉瘤的臨床與彩色多普勒超聲特征

謝麗君， 劉新秀， 李海英， 魏巍麗， 周彥， 甘玲

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)起源于子宮內膜間質細胞，可位于內膜區、肌層或漿膜下，是一種罕見的婦科腫瘤，占子宮惡性腫瘤的0.2%～1.0%[1]。ESS惡性程度較高，早期易轉移和復發，生存率低[2-3]。目前診斷主要依靠術后病理，而術前早期易被誤診為子宮良性病變，或因異常陰道出血誤診為子宮內膜癌。因此，術前ESS的超聲學診斷有重要的臨床意義。本研究回顧性分析27例ESS患者的臨床和超聲影像資料，以子宮肌瘤(uterine fibroids, UF)為對照組，探討彩色多普勒超聲對ESS的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2013年1月—2020年12月筆者醫院收治的27例經病理證實為ESS的患者的臨床和超聲影像資料。隨機選擇同期手術病理證實為UF的60例患者為對照組。納入標準：(1)術前均行經腹聯合經陰道彩色多普勒超聲檢查；(2)術后病理證實。排除標準：(1)妊娠狀態、子宮動脈栓塞術、附件腫瘤切除術、婦科及其他系統惡性腫瘤放、化療史；(2)嚴重盆腔炎；(3)并發子宮內膜癌或宮頸癌。

1.2 方法 采用高檔彩色多普勒超聲診斷儀(EPIQ5和IU22，荷蘭Philips公司)，凸陣探頭(C5-1,1-5MHz)，腔內探頭(3D9-3V,3-9MHz)檢查。聯合經腹和經陰道對盆腔臟器(膀胱、子宮及雙側附件區)行二維及多普勒超聲檢查，分析腫瘤的位置、大小、邊界、內部回聲、與子宮內膜的關系和盆腹腔轉移情況。根據Adler 血流分級法[4]對瘤體內部的血流情況行半定量分級，采用脈沖多普勒測量其血流阻力指數(resistance index, RI)，記錄最低值。

分析兩組患者腫瘤的臨床和超聲特征。腫瘤的超聲特征由兩位工作經驗豐富的超聲醫生達成共識；若無共識，邀請更高年資的主任醫師會診綜合判斷。ESS病理分期標準采用2009年國際婦產科聯合會(FIGO)標準[5]。

2 結 果

2.1 臨床表現 根據病理結果，ESS組27例，UF組 60例。兩組患者臨床特征的單因素分析見表1。ESS組患者的平均年齡、絕經率高于UF組(P<0.05)。ESS組 16例(59.3%)表現為異常陰道出血(12例育齡期，4例為絕經后)；UF組僅8例(13.3%)表現為異常陰道出血，均在育齡期；ESS的異常陰道出血率高于UF組(P<0.01)。ESS組8例(29.6%)表現為下腹悶痛，自覺腹部包塊明顯增大；2例(7.4%)以腰痛和肉眼血尿為首發癥狀；1例(3.7%)表現為宮頸口贅生物。UF組11例(18.3%)下腹悶痛，自覺腹部包塊緩慢增大。兩組患者的腹痛發生率比較，差別無統計學意義(P>0.05)。

2.2 超聲表現 兩組患者超聲特征單因素分析見表1。ESS組瘤體最大徑范圍為1.5～23.0 cm；超聲表現多為腫瘤與內膜或周邊肌層分界不清晰。根據腫瘤的超聲物理性質將其分為囊實性和實性，其中囊實性回聲型ESS有不同的超聲表現形態：厚壁包塊型1例(圖1A)，多房型2例(圖1B)，蜂窩型4例(圖1C)，實塊為主伴多發簇狀小無回聲型5例 (圖1D)。在腫瘤血流分級上，ESS組多數血供豐富，血流分級主要為Ⅱ～Ⅲ級(圖1E)；血流分級為Ⅰ級的瘤體多表現為囊實性回聲，術后病理均提示ESS伴出血性梗死(圖1F)。ESS組RI較低。

表1 ESS和UF臨床及超聲特征的單因素分析

ESS：子宮內膜間質肉瘤；UF：子宮肌瘤；RI：血流阻力指數。A：厚壁包塊型，位于子宮前壁并突向宮腔，與肌層和內膜分界不清；B：多房型，位于后壁并突向宮腔，與內膜分界不清；C：蜂窩型，位于宮頸，后唇增厚，邊界不清；D：實塊為主伴多發簇狀小無回聲型，位于后壁，邊界清；E：ESS血流豐富，為Ⅲ級；F：UF伴囊性變，實性部分血流為Ⅰ級。圖1 囊實性ESS超聲不同表現、ESS與UF血流分級Fig.1 Different ultrasonic manifestations of cystic and solid ESS, blood flow classification of ESS and UF

兩組患者的腫瘤最大徑、邊界、超聲物理特性、血供分級和RI比較，差別均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 臨床及超聲特征的logistic 回歸分析 將單因素分析有意義的臨床及超聲特征進行logistic 多因素分析，結果提示，年齡(OR=1.194)、陰道出血(OR=20.262)為ESS的危險因素(P<0.05)，RI(OR=0.000)為ESS的保護因素(P<0.05)；ESS與腹痛、腫瘤最大徑、邊界、超聲物理特性及血供分級的相關性不顯著(P>0.05，表2)。

表2 ESS和UF臨床和超聲特征logistic回歸分析

2.4 ROC 曲線分析臨床及超聲特征對ESS的診斷價值 對logistic 回歸分析有意義的臨床及超聲特征：年齡、陰道出血、RI及三者聯合檢查行ROC曲線分析，結果提示：以RI=0.48為截斷值，診斷ESS的敏感度為92.1%、特異度69.3%。年齡(AUC=0.749)、陰道出血(AUC=0.738)和RI(AUC=0.871)對ESS有診斷價值。年齡、陰道出血、RI三者聯合檢查(AUC=0.961)對ESS和UF的術前超聲鑒別診斷價值更高，靈敏度為90.2%、特異度為92.4%(圖2，表3)。

2.5 病理學結果 27例ESS均行全子宮切除和雙側附件切除術，其中12例術前誤診為UF行UF剔除術，經病理診斷為ESS后再次行根治術。低級別ESS 17例，Ⅰ期 11例、Ⅱ期 2例、Ⅲ期 1例、Ⅳ 期 3例； 高級別ESS 10例，Ⅰ 期 4例、 Ⅱ 期 0例、 Ⅲ 期 2例、 Ⅳ期 4例。Ⅰ期ESS中病理可見脈管內癌栓8例。UF組中富細胞性子宮平滑肌瘤12例，平滑肌瘤伴玻璃樣變5例，伴梗死3例，囊性變5例，脂肪性平滑肌瘤2例。

ESS：子宮內膜間質肉瘤；UF：子宮肌瘤。圖2 臨床和超聲特征單獨指標及聯合診斷ESS與UF的ROC曲線Fig.2 ROC curve of clinical and ultrasonic characteristics,single index and combined diagnosis of ESS and UF

表3 應用ROC曲線分析臨床和超聲特征診斷ESS和UF

3 討 論

ESS是罕見的子宮惡性腫瘤，可發生于任何年齡，多為絕經前后婦女，早期即可發生浸潤和轉移[1]，而其臨床癥狀體征缺乏特異性[6]，術前常誤診為UF等良性病變。治療ESS的標準術式為全子宮加雙附件切除術，輔以放、化療或激素治療[7-8]，因此，早發現、早診斷具有重要的臨床意義。

本研究以UF組為對照，對ESS的臨床特征進行總結，結果顯示：兩組患者的年齡、是否絕經、陰道出血比較，差別有統計學意義(P<0.05)。ESS組平均發病年齡高于UF組。研究認為，青年女性發生ESS的突出表現為異常陰道出血[9]。本研究結果顯示，ESS常見的臨床癥狀為異常子宮出血，可為育齡期或絕經后陰道排液，癥狀較明顯；而UF主要表現為育齡期經量增多。此外需關注的是，ESS可以轉移受累部位的癥狀體征為首發癥狀就診。本研究中，2例ESS患者分別以腰痛和肉眼血尿就診，首次超聲檢查僅發現右腎積水和膀胱三角區腫物，經系統超聲檢查進一步發現其分別為宮頸蜂窩型腫瘤侵犯輸尿管和肌壁型ESS轉移至膀胱三角區。腫瘤分級、FIGO分期(國際腫瘤與產科聯合會)、有絲分裂計數、年齡和壞死是影響子宮肉瘤預后的重要因素[10]。ESS侵襲性強，即使腫瘤局限于子宮體的臨床Ⅰ期患者，有62%發生宮外轉移[11]。本研究中，15例Ⅰ期ESS中，8例(53%)的病理結果可見脈管內癌栓。

ESS超聲表現與其病理特點密切相關。病理上，ESS分為低級別和高級別[12]：前者相對惰性，呈彌漫浸潤性生長[13]；后者惡性程度較高，常見瘤體出血、壞死[14]，超聲可表現為向子宮內膜腔突出的壁內腫塊、單純壁內或宮腔宮壁混合性腫物，邊界清晰或不清晰，內部回聲均質或不均質。當瘤體增大、出血、壞死或囊性變，其內部回聲變為雜亂不均，聲像圖表現多樣化。UF病理基礎為平滑肌細胞增生及少量結締組織支撐，其表面有纖維結締組織形成包膜，UF超聲多表現為邊界清晰的實性腫塊，其內部回聲的不同主要取決于平滑肌細胞和結締組織比例，典型者內部呈漩渦狀。在血供上，與UF不同，ESS腫瘤內外含有豐富的新生血管，間質中平滑肌纖維少，因此血流阻力較小[15]。本研究在以往研究的基礎上[16-17]，進一步將ESS和UF的主要超聲指標進行統計學分析，超聲結果顯示：ESS瘤體大，邊界多不清晰，腫瘤實質部血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級，血流阻力較低；以上指標與UF比較，差別均有統計學意義(P<0.05)。ESS惡性度高，侵襲性強，瘤體內容易出現出血、壞死或囊腫形成[17]，表現出囊實性回聲，而少數較大的UF亦可因血供不足發生變性組織壞死液化形成囊性回聲。PARK等[18]回顧性分析10例低級別ESS的超聲特點，認為多發隔囊性區和多發小區囊變性在低級別ESS中常見(60%)，但該研究樣本量較少，無對照組。本研究在此基礎上進一步分析了兩種級別ESS發生囊性變情況。結果顯示，與UF組比較，ESS組囊性變或壞死發生率高(P<0.05)，其超聲表現多樣，可為厚壁包塊型、多房型、蜂窩型、多發簇狀小無回聲型等。此外，筆者認為，囊性變在高級別ESS發生率較低級別ESS更高。

通過logistics 回歸分析模型綜合分析臨床及超聲指標等因素對ESS和UF的診斷價值，結果顯示，年齡、陰道出血為ESS的危險因素，RI為ESS的保護因素，提示超聲圖像上需要鑒別兩者時，若上述表現越多，腫物為ESS的可能性越大。余筱等[19]的研究提示：以RI≤0.40為參考標準，子宮肉瘤的診斷敏感度及特異度均在90%以上，認為RI在子宮肉瘤的診斷上有很好的價值。本研究進一步行ROC曲線分析，結果提示：以RI=0.48為截斷值，診斷ESS的敏感度為92.1%、特異度69.3%。年齡、陰道出血和RI對ESS有診斷價值，三者聯合檢查對ESS和UF的術前超聲鑒別診斷價值更高。

綜上所述，ESS臨床癥狀體征缺乏特異性，而相對于UF，ESS發病年齡高，異常陰道出血多見，以絕經后為主；瘤體較大，邊界多不清晰，并以囊實性回聲為主，血流分級多為Ⅱ～Ⅲ級，RI較低。年齡、陰道出血為ESS的危險因素，RI為ESS的保護因素，三者聯合檢測可提高ESS的術前超聲診斷價值。