胸腔鏡右上肺葉切除手術流程優化臨床實踐

黃建源， 陳文樹， 潘小杰， 陳藝勇， 林興

肺葉切除術是肺部良、惡性疾病的主要手術方式之一。常規胸腔鏡右上肺葉切除(right upper lobectomy， RUL)術中對于右上肺門結構的處理順序，通常是先離斷右上肺動靜脈及其分支，而后處理右上葉支氣管。由于上肺血管分支多變異，逐一游離、離斷血管分支，使手術過程相對繁復，亦增加術中誤傷肺血管致大出血風險。此外，融合肺裂處理不良帶來術中視野滲血、術后肺漏氣、延長住院時間等諸多問題。筆者總結長期胸腔鏡手術的經驗，提出一種優化胸腔鏡RUL的方法，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2019年1月—2021年6月筆者科室187例行胸腔鏡RUL患者的臨床資料，98例施行優化手術方案者為優化組，89例施行非優化手術方案者為對照組。納入標準：(1)術前疑診或診斷為cTNM分期T1-3N0M0的周圍型非小細胞肺癌；(2)無術前放、化療及胸部疾病手術史；(3)術前評估無手術禁忌證，心、肺功能均耐受手術。排除標準：(1)中央型肺癌，需行支氣管成形或袖狀切除；(2)胸腔鏡探查見胸腔明顯粘連或全胸腔粘連；(3)臨床資料不完整。本研究經福建省立醫院倫理委員會批準(倫理號：K2021-05-027)。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 均采用雙腔氣管插管，左側90°臥位，左側單肺通氣。取右側腋中線第7肋間1.2 cm切口為胸腔鏡觀察孔，右側腋前線間第4肋間3 cm切口為單操作孔。首先觀察胸腔粘連、胸膜病變、肺裂發育情況，并探查病變位置。術前疑診肺癌且病灶位于周邊者，先行局部楔形切除，待術中快速冰凍病理結果明確診斷后行肺葉切除；術前已明確肺癌或病灶非周邊、不適宜行局部楔形切除者，直接行RUL。常規清掃縱隔第2、4、7、9組淋巴結。在血管的處理上，使用超聲刀離斷、絲線結扎、動脈夾夾閉或腔鏡直線切割閉合器切斷。根據術中情況，靈活使用操作孔或觀察孔進腔鏡切割閉合器離斷支氣管、血管結構。手術操作結束后，經觀察孔放置22 Fr 硅膠引流管至胸頂高位排氣，于腔鏡直視下置入12 Fr豬尾巴型引流管至后肋膈角低位排液。

1.2.1 優化組

1.2.1.1 “支氣管先行”“血管一并離斷” 按照以下優化流程處理右上肺門結構：(1)打開上肺門奇靜脈弓下的縱隔胸膜，顯露右上葉支氣管的后壁；(2)打開水平裂與斜裂交界區臟層胸膜，至肺動脈干鞘膜層面，以第11組淋巴結為標志，尋找回升支動脈(A2b)，清掃葉間淋巴結，離斷回升支；(3)打開上葉后段與下葉背段間的后斜裂，顯露右上葉支氣管前壁，游離上葉支氣管，清掃氣管周圍肺門淋巴結，試夾閉、鼓肺，確認無誤后予離斷；(4)打開上葉前段與中葉間的前水平裂；(5)清掃上肺靜脈與尖前段動脈間隙內淋巴結，確認無淋巴結殘留后，于右上肺各血管根部將之一并離斷。即按照“A2b-右上葉支氣管-右上肺余動靜脈”的順序處理肺門結構(圖1)。

RUL：右上肺葉；RML：右中肺葉；RLL：右下肺葉；RUB：右上葉支氣管；RUV：右上肺靜脈；RUA：右上肺動脈。A：打開上肺門縱隔胸膜，游離右上葉支氣管后壁；B：以葉間第11組淋巴結作為打開后肺裂的標識；C：“隧道式”打開融合后肺裂；D：打開后肺裂后的解剖結構；E：夾閉A2b后，以閉合器離斷RUB；F：清掃右上肺動靜脈間隙的淋巴結；G：將右上肺動靜脈一并離斷；H：右上肺葉切除術后術區情況。圖1 優化的右上肺葉切除手術過程Fig.1 Optimized right upper lobectomy procedure

1.2.1.2 “隧道式分離肺裂”

1.2.1.2.1 前水平裂的處理 先向背側牽拉右上肺前段肺組織，打開前縱隔胸膜，清掃前肺門淋巴結，使用胸腔鏡器械撐開右上肺靜脈與右中肺靜脈之間、A4上方的疏松間隙，至與前述水平裂與斜裂交界區肺動脈干鞘膜層面匯合，即可以腔鏡直線切割閉合器打開(圖2)。

RMV：右中肺靜脈；RUV：右上肺靜脈。A：經前肺門打開RUV與RMV之間、A4上方間隙，即建立隧道；B：腔鏡直線切割閉合器貫穿隧道打開肺裂。圖2 “隧道式分離肺裂”處理融合水平裂Fig.2 “Tunnel separation of lung fissure” to deal with fusion horizontal fissure

1.2.1.2.2 后斜裂的處理方法 同前水平裂，先向腹側牽拉右上肺后段肺組織，打開后肺門縱隔胸膜，需要貫穿的是A6上方、右上葉支氣管與中間干支氣管之間的間隙。

1.2.2 對照組 首先游離、離斷右上肺靜脈或尖前干動脈，而后根據術中情況，分別處理后升動脈、右上葉支氣管及葉裂。處理順序及方法依照手術者習慣進行。

1.3 隨訪方案 術后每3個月進行1次胸部及上腹部CT、血清腫瘤標志物檢測，持續2 a；其后每6～12個月進行1次復查。術后每年進行 1次顱腦MRI及全身骨顯像檢查。主訴轉移部位臨床癥狀者，即時進行相應器官復查。隨訪截至2021年12月 31日。

2 結 果

2.1 臨床病理資料 兩組患者的年齡、性別、吸煙史、合并基礎疾病比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。肺癌組織學分型依據2015年世界衛生組織肺腫瘤分類，腺癌為最主要組織學類型；病理分期依據2017年UICC/AJCC第8版TNM分期標準。兩組患者的腫瘤類型、術后病理分期分布上比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 術中及術后情況 所有患者均順利完成手術，無手術死亡病例。優化組較對照組手術時間短、出血少、中轉開胸率低(P<0.05)。兩組患者均無術后嚴重出血，無圍術期死亡。優化組術后胸腔硅膠引流管留置時間少于對照組(P=0.009)；術后住院時間低于對照組，差別無統計學意義(P=0.103)。兩組患者術后并發癥包括肺部感染、肺不張、持續肺漏氣>7 d、心律失常及乳糜胸，總并發癥發生率及除持續肺漏氣外的各并發癥發生率比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。對照組術后持續肺漏氣的發生率較優化組高(P=0.034，表2)。

2.3 隨訪結果 隨訪6～36個月，36例(19.3%)發生術后復發轉移情況。兩組患者復發、轉移發生率比較，差別無統計學意義(20.4%vs18.0%，P=0.674，表3)。

表1 兩組患者的臨床病理資料比較

表2 兩組患者術中及術后情況比較

表3 兩組患者腫瘤復發、轉移情況比較

3 討 論

自1992年首例胸腔鏡解剖性肺葉切除手術報道以來，微創胸外科的發展已近30 a[1]。2012版NCCN指南推薦將胸腔鏡手術作為早期肺癌治療的標準治療方法[2]，胸腔鏡手術得到了外科醫生和患者的青睞[3]。隨著腔鏡設備的發展及手術技術的成熟，越來越多的肺癌患者得到了創傷小、恢復快、效果好的手術治療。文獻[4-5]報道，原發性肺癌發生在右上肺的比例最高(29.2%～37.2%)，而在RUL中，其肺門解剖及手術流程較為復雜。為切除右上肺葉，需對右上肺動靜脈分支血管進行逐一游離、離斷，手術過程相對繁復，且增加術中出血風險，不利于患者安全和年輕醫生學習。

實踐證明，基于循證醫學的診療技術、有效的精細化手術流程管理和手術質量控制，有助于提高治療水平，使患者最大化受益。基于這樣的初衷，筆者單位在長期單操作孔胸腔鏡肺葉切除手術的臨床實踐中，對RUL存在的問題進行深入分析，總結出一套行之有效的手術優化方案。與常規RUL比較，該手術優化有3個核心，即“支氣管先行”“血管一并離斷”“隧道式分離肺裂”，其理論依據及手術要點總結如下。

(1)“支氣管先行”是指優先于肺血管首先離斷右上葉支氣管，主要理論依據在于右上葉支氣管位置固定，解剖變異少，故其處理相對簡單、安全；更重要的是，在支氣管離斷之后，右上肺活動度明顯增大，可以將剩余右上肺動靜脈一并離斷，避免了在逐一分離肺血管過程中出血的風險，使RUL更加安全。此外，先離斷支氣管，減少肺泡中殘留的空氣存儲，消除可能由肺充血引起的支氣管黏膜的非炎性反應，減少可能產生的痰液以及之后肺部感染的機會[6]。

為了首先離斷右上葉支氣管，在打開上肺門縱隔胸膜之后，應游離右上葉支氣管后壁，并將氣管與尖前干動脈之間的間隙打開，避免從腹側至背側置入腔鏡切割閉合器困難甚至撕裂尖前干動脈。通常在A2b腹背側都會有葉間的淋巴結，腹側的第11組淋巴結是打開肺裂至肺動脈鞘膜層面的標記；背側的淋巴結位于右上葉支氣管與中間干支氣管之間，需清掃后方可離斷上葉支氣管。

(2)“血管一并離斷”的含義及其所帶來的好處不言而喻。無需對右上肺血管分支逐一解剖，簡化手術步驟，降低手術時間、術中出血風險及出血中轉開胸率；多支血管一并離斷，減少一次性釘倉用量，降低手術耗材及成本。它是“支氣管先行”和“隧道式分離肺裂”的直接成果。手術過程應當注意將擬離斷的肺動靜脈血管根部的淋巴結切除或者游離后推向遠端，確認血管間隙內無淋巴結殘留后方可一并離斷。得益于手術器械的改良，目前大多數的腔鏡切割閉合器都是可轉頭的，術中可將閉合器上轉25°～30°，保證血管切面平整。

(3)“隧道式分離肺裂”。肺裂發育的差異決定了手術方式的入路，如肺裂發育良好，可從葉間直接游離右上肺動靜脈分支；但當肺裂發育不良甚至肺裂完全融合時，經肺裂入路游離往往較為困難，并常導致術中視野滲血甚至出血、術后肺漏氣時間延長等情況。單向式肺葉切除已被證實為處理肺裂發育不良時行之有效的手術方式[7]。筆者從單向式肺葉切除的手術方式中獲得啟發(對肺動靜脈及其分支的處理層面均在肺實質外)，在肺血管鞘膜表面游離可不進入肺實質，從而建立起肺實質之下、血管鞘膜之上的一個類似隧道的空間。

下斜裂的發育一般較好，在3個肺葉的交界區的肺組織往往較為薄弱，可以作為首先突破點來協助建立前后隧道。前述A2b腹側的第11組淋巴結即是作為交界區解剖的一個重要標記。操作過程中，筆者習慣先用直角鉗或平頭鉗貫通前后，再用小頭卵圓鉗擴大間隙，而后使用腔鏡切割閉合器打開肺裂。如此在血管表面上操作，出血的風險低，可以保證手術視野清晰，手術技巧易于掌握，加深年輕術者對肺門解剖結構的認識，降低術后持續肺漏氣的發生率。

此外，筆者也從理論及實踐經驗中總結優化手術方案可能存在的問題：

(1)“支氣管先行”而非肺靜脈先行，是否更易引起腫瘤的播撒，導致術后的復發及遠處轉移？由于在手術過程中腫瘤病灶可能被擠壓，腫瘤細胞釋放入血，從而增加了術后微轉移的風險[8]，故傳統手術過程建議先阻斷肺靜脈。但既往國內外學者的研究結果也有所不同[9-11]。本研究中，無論是總復發、轉移發生率還是復發、轉移類型，優化組與對照組間均無明顯差異。筆者認為，無論先離斷支氣管還是肺靜脈，術中都應該避免反復翻動肺葉及擠壓腫瘤。按照優化的手術策略，在血管離斷之前，右上肺葉均在原位；術中也不需要反復翻動肺葉進行暴露。

是否不同手術方式會對肺癌患者的復發轉移率、復發轉移類型及總生存時間產生影響，需要更大的樣本、更長時間的臨床隨訪數據來驗證。目前血液循環腫瘤細胞的檢測技術已相對成熟，但因成本較高，臨床主要應用于術后微轉移灶的監測。如果將來可以通過檢測手術前后血液循環中腫瘤細胞的豐度，那么不同手術方式的腫瘤學效益的評估就能更加明了。

(2)“血管一并離斷”是否可能導致肺動靜脈交通而產生咯血的癥狀，或增加新的并發癥？本研究的回顧性數據中并未在術后及隨訪過程中發現此類并發癥。理論上，如果在術后短期，肺動靜脈斷端的間隙內因為炎癥等原因腐蝕血管并形成包裹，可以形成動靜脈交通，但此時已無供應的肺組織，故也不會出現咯血的癥狀。由于個體差異，每個患者的血管厚度可能稍有不同，所以在術中使用統一釘長的閉合釘離斷肺血管后，常出現血管斷端滲血的現象；對多支血管一并離斷，閉合釘對更多的組織連續施加壓力，使得血管閉合更好，故而術中血管斷端滲血現象較少，術野相對干凈、清楚。

(3)“血管一并離斷”“隧道式分離肺裂”是否會導致N1淋巴結的清掃不足？在手術過程中，筆者非常重視N1淋巴結的清掃。在血管一并離斷之前，肺動靜脈根部的淋巴結必須首先切除或者充分游離后推向遠端。必須確認淋巴結不會因閉合器的切割而殘留在血管間隙內，方可執行操作。另外，因為葉間的淋巴結總是與血管、支氣管伴行并存在于鞘膜內，故“隧道式分離肺裂”理論上不會將淋巴結殘留在肺組織上。

綜上所述，本研究構建了一種胸腔鏡RUL手術方式的優化理論，并詳細闡述了手術操作的流程及技術細節與要點。以“支氣管先行”“血管一并離斷”“隧道式分離肺裂”為核心的胸腔鏡RUL安全、有效，值得臨床推廣應用。