新型冠狀病毒肺炎與成人支原體肺炎的臨床特征比較

鄭玲， 伍定輝

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是由2019 新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)所致的一種傳染性疾病，主要通過呼吸道飛沫及接觸傳播，自2019年12月以來在我國及全世界范圍內爆發，為國際性的公共衛生緊急事件[1-3]。COVID-19與成人支原體肺炎具有相似的臨床表現特點，為COVID-19確診帶來困難。筆者通過回顧性分析，比較兩者的臨床特征，以加強一線醫療人員對COVID-19的認識。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2020年1—3月筆者醫院收治的35例COVID-19患者的臨床資料，其中男性21例，女性14例，年齡中位數52.7歲(28～75歲)。診斷標準：COVID-19的診斷和分型均符合國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版 修訂版)》[4]。排除標準：(1)合并惡性腫瘤疾病者；(2)合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；(3)合并血液系統疾病者；(4)應用甲巰咪唑、利可君、利福平、吲哚美辛等可能影響白細胞計數的患者。收集2019年1—12月筆者醫院確診的成人支原體肺炎患者28例為對照組，其中男性15例，女性13例，年齡中位數39.4歲(18～89歲)。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的一般資料、臨床特征、實驗室檢查、影像學檢查資料。

2 結 果

2.1 一般資料 COVID-19患者35例，多伴有流行病學史(80.0%)，且大部分為聚集性病例(65.7%)。COVID-19和成人支原體肺炎的發熱人數分別為26例(74.3%)和21例(75.0%)，差別無統計學意義(P>0.05)，但成人支原體肺炎的最高體溫更高，差別有統計學意義(P<0.05)。COVID-19和成人支原體肺炎患者中乏力、咳痰、咽痛人數分別占比為22.9%vs42.9%，28.6%vs17.9%，22.9%vs3.6%，差別均無統計學意義(P>0.05)。COVID-19出現腹瀉癥狀人數高于成人支原體肺炎(42.9%vs17.9%)，出現咳嗽癥狀人數低于成人支原體肺炎(62.9%vs96.4%)。此外，COVID-19患者的住院時長明顯長于成人支原體肺炎患者(19.0 dvs8.4 d，P<0.001，表1)。

2.2 實驗室檢查 COVID-19患者的外周血白細胞數<3.5×109L-1者1例(2.9%)，正常者28例(80.0%)，>9.5×109L-1者6例(17.1%)。而成人支原體肺炎患者無白細胞數減少者，白細胞數正常和升高的人數分別為13例和15例(46.4%vs53.6%)。成人支原體肺炎患者的白細胞數、中性粒細胞數均高于COVID-19患者(P分別為0.001，0.022)。COVID-19和支原體肺炎患者淋巴細胞數減少者分別為31例和15例(88.6%vs53.6%)，前者的淋巴細胞數明顯低于后者，差別有統計學意義(P<0.001)。此外，COVID-19患者的C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)低于支原體肺炎患者(表2)。

表1 兩組患者的一般臨床特征比較

2.3 影像學檢查 COVID-19患者幾乎均為雙肺受累，僅1例(2.9%)單發左肺受累。而在成人支原體肺炎患者中，13例(46.4%)為雙肺受累，7例(25.0%)單發左肺受累，8例(28.6%)單發右肺受累。同時，COVID-19患者中病變累及1、2、3、4和5個肺葉受累例數分別為1、2、7、8和17例，而成人支原體肺炎患者分別為12、6、6、3和1例；COVID-19和成人支原體肺炎患者受累肺葉數的中位數分別為4(3,5) 和2(1,3) 葉，COVID-19患者受累肺葉多于成人支原體肺炎患者，差別有統計學意義(Z=-5.167，P<0.001，表2)。肺部CT形態上，COVID-19患者可見片絮狀改變31例、斑片樣改變18例、磨玻璃樣改變14例、結節影及浸潤性改變各1例(圖1)。而在成人支原體肺炎患者中，肺部CT影像學表現更為多樣，可為斑片影(14例)、片絮狀(7例)、團片狀(5例)、片狀(5例)、肺實變(4例)、斑點狀(5例)、磨玻璃影(3例)、間質浸潤(2例)、結節影(2例)、支氣管充氣征(1例)(圖2)。

表2 兩組患者的血常規、C-反應蛋白及肺葉受累情況比較

A:雙上葉；B：雙下葉。圖1 成人支原體肺炎患者的胸部CT影像Fig.1 Examples of chest CT imaging features in adult patients with Mycoplasma pneumonia

3 討 論

nCoV 為β屬的新型冠狀病毒，形態為圓形或橢圓形，直徑60～140 nm，包膜上有蘑菇狀蛋白刺突，在電鏡下如皇冠樣[5]。而黏附在呼吸道黏膜表面和呼吸道上皮細胞的支原體是引起呼吸道感染的重要病原體之一，3%～10%發展為支原體肺炎[6]。一項全球性社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia， CAP)病原學調查結果顯示，支原體肺炎占CAP的12%，在所有非典型病原體感染所導致的CAP中所占的比例超過了50%[7]。而我國一項多中心的全國性成人CAP致病原調查顯示，支原

A：雙下葉基底段；B：雙下葉背段。COVID-19：新型冠狀病毒肺炎。圖2 新型冠狀病毒肺炎患者的胸部CT影像Fig.2 Examples of chest CT imaging features in patients with COVID-19

體肺炎的比例也達到了20.7%，這與北京地區的研究結果相仿[8-9]。支原體肺炎也多于秋冬季節發病[10]。本研究中，COVID-19患者主要出現發熱、咳嗽等癥狀，部分患者可伴有咳痰、乏力等癥狀，與既往的研究報道[11]一致。而成人支原體肺炎的臨床表現與COVID-19相似。本研究發現，兩組患者發熱、乏力、咳痰、咽痛癥狀發生率比較，差別無統計學意義，但成人支原體肺炎患者咳嗽癥狀發生率、最高體溫均高于COVID-19患者，而腹瀉的發生率低于后者。同時，CRP、流行病學史、聚集性特點也有助于鑒別二者。此外，與成人支原體肺炎患者比較，COVID-19患者表現為年齡更大，伴有更低的白細胞數、淋巴細胞數、中性粒細胞數和CRP。

胸部CT檢查是COVID-19患者診斷的重要手段。COVID-19診療方案(試行第八版 修訂版)[4]中，COVID-19 的疑似病例臨床診斷標準之一就是具有典型影像學特征，同時作為臨床分型的重要依據[1]。黃璐等[12]的研究發現，普通型COVID-19患者CT多為早期表現，散在分布于雙肺多發斑片狀磨玻璃樣密度病灶，以胸膜下肺外周為主。隨著病情的進展，病灶呈進行性增多趨勢，部分磨玻璃影密度逐漸增高并向實變影演變，肺組織病理改變可能是肺泡壁水腫、肺泡膨脹不全，以及液體、脫落細胞、組織碎片填充肺泡，共同造成肺泡透明度降低、密度增高，隨后肺泡被完全填充即表現出影像上的實變影，相應地出現小葉間隔增厚，形成鋪路石征，最后形成混雜影[13-15]。重型及危重型COVID-19患者CT主要表現為雙肺肺段和(或)肺葉分布的多發斑片狀混合密度灶，累及肺中心及外周，危重型病灶常彌漫分布于整個肺葉。由于其炎性滲出性病灶增多，病灶磨玻璃成分相對減少，導致病灶邊界反而相對清晰，這也反映了肺炎的病程發展和病情的加重[12]。本研究發現，COVID-19患者幾乎均為雙肺受累，且多個肺葉受累，這一表現與既往的相關研究[11]相符，且受累肺葉多于成人支原體肺炎，特征上多表現為片絮狀、斑片樣及磨玻璃樣改變，部分為結節影或浸潤影，與我國其他地區COVID-19患者的CT表現相似[3,16]。而在成人支原體肺炎患者中，肺部CT影像學表現更為多樣，除上述表現外，還可表現為團片狀、肺實變、斑點狀及支氣管充氣征。

COVID-19患者的平均住院時長大于成人支原體肺炎患者。本研究中，COVID-19患者平均年齡大于成人支原體肺炎患者，可能影響住院時長。同時，COVID-19患者必須同時滿足以下條件：(1)體溫恢復正常3 d以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉；(3)肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；(4)連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔 24 h)方能出院，這也可能延遲出院。此外，雖然本研究中并未發現成人支原體肺炎患者伴有肺外表現，但有研究發現，肺外表現的患者占成人肺炎支原體感染總數的5%～10%，可表現為溶血性貧血、中樞神經系統受累、心臟受累、關節炎、中耳炎、皮疹等[17-18]，這可能也有助于鑒別二者。本研究樣本量較小，且是單中心的回顧性研究，缺乏多中心的對照研究，可能對結果產生偏倚。

綜上所述，雖然兩者的臨床表現相似，但通過詢問流行病學史，結合血常規、影像學特征，可以幫助臨床醫師早期識別2019-nCoV感染者，并采取及時、規范的治療，降低COVID-19的流行傳播。