血管內(nèi)超聲檢查指導(dǎo)下行冠狀動脈旋磨術(shù)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重度冠狀動脈鈣化冠心病患者有效性及安全性研究

李馨妍， 王 耿， 方 針， 謝海方， 李 根

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

冠狀動脈鈣化為冠狀動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一，隨著鈣化病變的病程進展，病變的復(fù)雜程度逐漸增加，易導(dǎo)致球囊無法擴張，支架難以通過或膨脹不全，造成支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、支架脫載、導(dǎo)絲斷裂甚至術(shù)中冠狀動脈穿孔或撕裂等不良后果[1-4]。冠狀動脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，RA)根據(jù)“差異切割”理論選擇性祛除鈣化或纖維化的動脈硬化斑塊，有效改善血管順應(yīng)性，從而降低介入治療難度[5]。處理鈣化病變時，有效選擇RA或者其他介入治療手段，可降低手術(shù)難度及支架內(nèi)血栓形成等風(fēng)險。在血管內(nèi)超聲檢查(intravascular ultrasound，IVUS)指導(dǎo)下行經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，可降低支架貼比不良、支架內(nèi)血栓等風(fēng)險。IVUS不僅可以確定鈣化范圍，還可以準(zhǔn)確測量鈣化病變的長度[6]。同時，IVUS可判斷旋磨后斑塊殘余情況，以判斷RA是否成功，并指導(dǎo)下一步支架植入。本研究旨在探討在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI治療重度冠狀動脈鈣化冠心病的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1—12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科接受PCI及RA治療42例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為冠心病，并經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確冠狀動脈存在嚴(yán)重鈣化；需進行RA。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠狀動脈綜合征者；嚴(yán)重成角病變者；自發(fā)性冠狀動脈夾層和冠狀動脈橋血管病變者。根據(jù)不同治療方式將其分為A組(n=20)與B組(n=22)。

1.2 研究方法 A組患者直接行RA治療，B組患者在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI治療。收集兩組患者的一般資料、實驗室檢查及化驗資料等。一般資料包括年齡、女性比例、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史比例、左心室大小(left ventricle，LV)、SYNTAX評分、旋磨頭直徑。實驗室檢查及化驗資料包括白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、血小板計數(shù)(platelets，PLT)、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、D-二聚體、低密度脂蛋膽固醇白(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a，LP(a)]、尿素氮、血清肌酐(serum creatinine，sCr)、鉀離子(K+)。兩組患者均進行6個月的電話或門診隨訪。記錄并比較兩組患者6、12個月主要心腦血管不良事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events，MACCE)及出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、女性比例、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者實驗室檢查及化驗資料比較 兩組患者WBC、PLT、TG等實驗室檢查及化驗資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查及化驗資料比較

2.3 兩組患者6個月MACCE事件及出血事件發(fā)生情況比較 A組發(fā)生3例MACCE事件，均因心絞痛再發(fā)住院治療。其中，1例予藥物保守治療，2例因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI治療。B組發(fā)生4例MACCE事件。其中，1例藥物保守治療后出院，1例因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI治療，2例因非心血管事件住院治療。A組、B組6個月MACCE事件發(fā)生率分別為15.0%(3/20)、18.2%(4/22)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組各有1例出血事件發(fā)生，均為皮膚黏膜出血。A組、B組6個月出血事件發(fā)生率分別為5.0%(1/20)、4.5%(1/22)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者12個月MACCE事件及出血事件發(fā)生情況比較 A組發(fā)生3例MACCE事件，均因心絞痛再發(fā)住院治療，于外院接受藥物保守治療。B組發(fā)生1例MACCE事件，因非心血管事件住院治療。A組、B組12個月MACCE事件發(fā)生率分別為15.0%(3/20)、4.5%(1/22)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組、B組患者12個月出血事件發(fā)生率均為0。

3 討論

冠狀動脈鈣化是由于羥基磷灰石沉積于冠狀動脈血管壁的病理改變。冠狀動脈鈣化隨著患者年齡增加逐漸增加[7]，狹窄程度越高，伴有鈣化的概率越大。冠狀動脈鈣化病變的存在，嚴(yán)重影響冠狀動脈介入治療的成功率。根據(jù)礦質(zhì)沉積位置的不同，將鈣化分為內(nèi)膜鈣化與中膜鈣化，其與MACCE事件的發(fā)生密切相關(guān)，尤其是內(nèi)膜鈣化。當(dāng)鈣化形態(tài)呈現(xiàn)為微小鈣化時，增加了斑塊破裂的風(fēng)險[8-9]。鈣化結(jié)節(jié)作為一種特殊類型的鈣化，其病理基礎(chǔ)是在鈣化基質(zhì)上覆蓋骨性小結(jié)節(jié)樣物質(zhì)，通常成簇存在，突出與管腔表面，是易損斑塊的一種特殊表現(xiàn)形式，因纖維帽不連續(xù)，致使血栓形成，從而引起MACCE事件，同時也增加了PCI的難度及風(fēng)險[6]。RA作為處理嚴(yán)重鈣化病變的重要手段，可有效提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，同時改善患者預(yù)后。對于嚴(yán)重鈣化病變，IVUS存在較冠狀動脈造影更高的靈敏度，可有效顯示血管直徑、鈣化病變的長度、形態(tài)，明確是否需要其他治療方案(如旋磨、激光等)[10-11]。同時，IVUS在復(fù)雜病變PCI術(shù)中可以降低支架膨脹不良等不良事件發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[12]。大量研究表明，IVUS指導(dǎo)下可使植入支架更大，從而獲取更大的管腔面積，因此，支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄等不良事件發(fā)生率更低，提示與良好的預(yù)后相關(guān)[11，13-19]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者6、12個月MACCE及出血事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明，RA可以獲得良好的手術(shù)即刻效果，但IVUS指導(dǎo)下并未明顯提高支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，6個月及12個月隨訪均證實在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI安全有效。雖然多數(shù)研究建議在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI治療[18-20]，但本研究中并未觀察到這一顯著優(yōu)勢，仍需延長隨訪時間及擴大樣本量等深入研究。

綜上所述，在IVUS指導(dǎo)下行RA及PCI安全有效，但并未顯示IVUS在RA及PCI中的顯著優(yōu)勢。本研究存在一定的局限性：樣本量較小，隨訪時間較短，結(jié)果存在一定的偏倚；本研究為回顧性研究，IVUS使用情況由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗選取，而非隨機對照研究，仍需進一步深入研究。